XI Международный конкурс научно-исследовательских и творческих работ учащихся

Старт в науке

Анализ влияния факторов среды обитания на здоровье населения Тульской области

• Авторы
• Руководители
• Файлы работы
• Наградные документы

Щербакова А.В. 1

---

1МБОУ «Пришненская средняя школа № 27» Щекинского района Тульской области

Ихер Т.П. 1

---

1МБОУ «Пришненская средняя школа № 27» Щекинского района Тульской области

Работа в формате PDF

147.9 KB

Автор работы награжден дипломом победителя III степени

Диплом школьникаСвидетельство руководителя

ВВЕДЕНИЕ

Закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ определяет, что для оценки, выявления изменений и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания, установления и устранения вредного воздействия на человека факторов внешней среды органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ совместно с федеральными органами исполнительной власти её субъектов и органами местного самоуправления осуществляется социально-гигиенический мониторинг (СГМ) [15]. Раскрывая СГМ как «государственную систему наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания…» и давая достаточно полное определение термина «факторы среды обитания», Закон обходит стороной понятие здоровья населения. Одной из причин этого, по-видимому, является недостаточная методическая проработанность проблемы оценки здоровья, являющаяся следствием терминологической неясности в его определении.

Здоровье населения, являясь объектом приложения усилий медицинской науки и здравоохранения, продолжает ухудшаться. Для Тульской области эта тенденция проявляется в росте уровня смертности, превышении смертности над рождаемостью, сокращении ожидаемой продолжительности жизни, «омоложении» хронических патологических состояний, увеличении уровня болезненности неинфекционными заболеваниями практически всех региструемых групп, многократном росте некоторых инфекционных заболеваний, таких как парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем.

Признанным является мнение, что общий уровень здоровья формируется под воздействием некоторых групп факторов. Соотношение между этими факторами по степени воздействия на здоровье населения может быть одинаковым во всей стране и иметь региональные особенности. Изучение причин ухудшения здоровья именно поэтому стало одной из важнейших задач государственной санитарно-эпидемиологической службы. Однако полученные данные на федеральном уровне имеют самые разные толкования, обусловленные разнообразием методических и концептуальных подходов (социальная, экологическая, биологическая обусловленность патологических состояний), что свидетельствует о недостаточной изученности реального механизма ухудшения здоровья. Ещё менее исследованным представляется вопрос региональных особенностей состояния здоровья и определяющих его факторов. Ряд работ, посвященных данному вопросу для Тульской области в последнее десятилетие, не позволяет сделать однозначные выводы [2, 3, 7, 8 и др.].

Причинами подобной ситуации могут являться неадекватность реальной эпидемиологической ситуации методов, используемых для её изучения, и, во-вторых, неадекватность приоритетных объектов исследования той роли, которую они играют в формировании здоровья населения. До последнего времени специалисты учреждений практической санитарно-эпидемиологической службы для анализа состояния здоровья и поиска обуславливающих его причин использовали преимущественно описательные и статистические методы, совершенствуя их в соответствии с требованиями времени и возможностями практического здравоохранения. При этом за рамками аналитических систем оставались многие эпидемиологические и социально-гигиенические методы исследования, медико-биологические показатели здоровья [6, 15],

Цель настоящей реферативно-исследовательской работы – провести анализ характеристик здоровья населения Тульской области в зависимости от ряда определяющих его факторов при использовании ряда специальных научно-медицинских изданий и информационно-аналитических источников.

Как известно [4, 18, 22], среди разнообразных методов анализа результатов изучения здоровья населения в связи с воздействием на человека различных неблагоприятных факторов окружающей среды выделяется мета-анализ, в котором предусматрены три основных этапа его выполнения.

Первый этап – выявление из всех имеющихся по теме работ наиболее важных.

Второй этап – оценка соответствия каждой статьи заранее установленным критериям. В некоторых мета-анализах при такой оценке выводится общий показатель качества исследования.

Третий этап – объединения количественных результатов многих исследований, при этом фактически формируется одно комплексное исследование с более высокой статической мощностью, чем отдельные исследования. Каждое отдельное исследование «взвешивается» по размеру выборки, т. е. исследования с большим числом наблюдений получают больший вес, чем исследования с меньшим числом наблюдений.

Попробуем разобраться, насколько описанные методы исследования могут быть признаны универсальными для популяционной диагностики, принимая во внимание, что имеется целый ряд работ, демонстрирующих максимальную их эффективность в области анализа экологически обусловленной патологии, в том числе экологически обусловленных болезней.

1. Аналитический обзор изучения характеристик здоровья

населения Тульской области и определяющих его факторов

В последние десятилетия усилиями специалистов самого разного профиля отстаивается мнение, что Тульская область, как минимум город Тула, является одной из самых проблемных в России территорий с точки зрения экологического загрязнения. Так, в начале 1990-х годов осуществлялись самые активные попытки присвоить г. Туле статус региона «экологического бедствия». Разумеется, сами по себе эти попытки не являются чем-то надуманным или ненужным. Поднимаемые вопросы позволяют, в определенной степени, решать политические, финансовые, экономические и социальные проблемы как населения области в целом, так и отдельных его групп [15].

Ожидания опасности, связанной с радиоактивным загрязнением территории, вызванным аварией на Чернобыльской атомной электростанции, позволили возвести данную экологическую проблему в ряд приоритетных. Для улучшения сложившейся ситуации была разработана, утверждена и реализовывалась правительственная Программа оздоровления экологической обстановки в Тульской области на период до 2015 года. Структура программы позволила реализовать ряд подпрограмм по самым разным направлениям.

К сожалению, при ближайшем рассмотрении оказалось, что перечень аргументов, объясняющих негативные тенденции в состоянии здоровья населения области, сводились в основном к следующему [4, 7,12-13, 17]:

- во-первых, «…Тульская область одна из самых промышленно развитых в России, где выплавляется более 70% российского чугуна»;

- во-вторых, в области работают более 30 крупнейших химических производств (в гг. Новомосковске, Щёкине, Ефремове, Алексине и др);

- в-третьих, область является составной частью Подмосковного угольного бассейна, где в течение десятилетий велась добыча и переработка бурого угля;

- в-четвертых, в области очень высокая плотность населения (около 70 человек на км²).

Сами по себе приведенные тезисы, вне всякого сомнения, предполагали наличие серьезного техногенного воздействия на окружающую среду и соответственно на здоровье населения. Однако, как выяснилось, указанное воздействие подразумевалось априори негативным и главным фактором ухудшения здоровья.

1.1. Связь среды обитания со здоровьем населения

и проблематика её установления

Работы тульских медиков-практиков [6, 9, 14-15, 26] содержит весьма неконкретные характеристики, такие как «Тульская область является одной из самых неблагополучных с экологической точки зрения территорий России». При этом авторы ссылаются на то обстоятельство, что «результаты исследований, характеризующих уровень экологического неблагополучия в Тульской области, известны… и это обстоятельство избавляет от необходимости приводить конкретные данные». Однако представляется, что в контексте обсуждаемой тематики таких обстоятельств существовать не может [12].

Значительно более интересны сведения о состоянии здоровья населения:

- «артериальная гипертония выявлена у 15,6% обследованных мужчин и у 20,7% женщин»;

- «наиболее распространенные факторы риска ИБС у мужчин - курение – 59,7% (женщины- 1,3%), у женщин – избыточная масса тела – 35,4% (мужчины – 10,1%)».

Заболеваемость врожденными пороками развития (ВПР), безусловно, крайне актуальна для Тульской области, но, к сожалению, объяснение существующей проблемы, в общем-то, голословно: «Ежегодно в Тульской области рождается более 400 детей с врожденными пороками развития (ВПР). Удельный вес ВПР в структуре младенческой смертности не имеет тенденции к снижению. Неблагоприятное влияние экологических факторов на возникновение врожденной и наследственной патологии в области возрастает в связи с развитой химической, металлургической промышленностью, а также последствиями аварии на Чернобыльской АЭС» [10-11, 16].

Аналогичный подход характерен и для работы, проведенный в Тульском областном центре Роспотребнадзора [14]. Важное, но бездоказательно изложенное обстоятельство: «Основным фактором, определяющим состояние среды обитания населения является радиоактивно загрязнение 51% территории области вследствие аварии на Чернобыльской АЭС». Разумеется, далеко не каждая публикация должна содержать обширную аналитическую часть. Однако, в этой работе не даны даже ссылки на те исследования, которые позволяют авторам утверждать, что «комплексное ухудшение экологической обстановки в целом и среды обитания населения, в частности, приводит к усугублению демографической ситуации, значительному снижению защитной функции иммунной системы организма, особенно у детей».

В разделе, посвященном собственным исследованиям, отмечено: «…анализ заболеваемости по экологически зависимым классам болезней за 1989-1992 годы показал, что уровень общей заболеваемости детей до 14 лет в «чистых» районах (после аварии на ЧАЭС) достоверно ниже, чем в загрязненных (соответственно 1025 и 1187 на 1000 детей). В 1993 году этот показатель составил 981,4 (в 7 районах) и 1129,4 (в 18 районах)» [14].

В данной части рассматриваемой работы основной упор делается на различия заболеваемости по классам «эндокринные болезни» и «болезни органов пищеварения», «болезни крови и кровеносных органов». Вместе с тем, дальше таким же образом объясняется разница в заболеваемости детей по классам «болезни органов дыхания» и «болезни крови и кроветворных органов» в «чистых» и «грязных» районах, но речь уже идет о промышленном загрязнении атмосферного воздуха. Приводимые в работе факты, возможно, достоверны, что не всегда возможно подтвердить с точки зрения биологического правдоподобия: «В г. Алексине в рамках региональной программы «Окружающая среда - здоровье» данные четырехлетнего наблюдения… позволяют установить связь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемость населения. Население, проживающее в условно «грязном» микрорайоне, чаще подвержено поражениям органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, кожи и злокачественным новообразованиям». Вместе с тем следует указать, что в городе Алексине расположены как весьма специфические химические производства, так и машиностроительные предприятия, что требует обязательной дифференциации понятия «загрязнение».

В рассматриваемой работе использованы не стандартизованные показатели заболеваемости, хотя исследуемые зоны принципиально различаются по составу населения (например, сельское/городское), а, следовательно, и по традициям, жизненному укладу и перечню средовых факторов, воздействующих на здоровье (г.г. Плавск, Новомосковск, Тула и пос. Заокский).

Упоминания заслуживает реальный «всплеск» цереброваскулярных заболеваний в зоне «радиационного загрязнения», зарегистрированный в 1988-1989 годах (и который, кстати, вскоре исчез).

1.2. Эпидемиология онкологических заболеваний

Отдельного внимания заслуживают работы, посвященныя эпидемиологии онкологических заболеваний в Тульской области, поскольку именно эта проблема выделяет регион на фоне общероссийских показателей [7, 14, 17, 24]. Пожалуй, это одна из самых корректных публикаций, содержащая анализ неопределенностей. В контексте обсуждаемой темы особый интерес представляет вывод о возможном влиянии питьевой воды на возникновение онкологических заболеваний легких и желудка: «…само по себе высокое содержание солей не является канцерогенным фактором, однако его следует рассматривать как некий маркер наличия в питьевой воде каких-то иных вредных веществ».

Таблица 1

Значение различных факторов в формировании предрасположенности,

к заболеванию раком легких среди жителей г. Тулы

Очевидно, что наиболее опасные экологические канцерогены занимают не ведущие места в причинах возникновения онкологических заболеваний.

1.3. Оценка иммунного статуса детей

В работе [18] представлена оценка иммунного статуса детского населения одного из городов области и сделан вывод: «распространенность нарушения иммунного статуса детей колебалась в разных микрорайонах г. Новомосковска от 39 до 53%. При этом ведущим фактором, влияющим на здоровье детей, признано загрязнение атмосферы широко распространенными загрязнителями, органическими соединениями, а также загрязнение питьевой воды и продуктов питания металлами. Пожалуй, это первая из различных публикаций, в которой оценивалось состояние неспецифического иммунитета у детей. Вместе с тем, нельзя не сказать о том, что «неэкологические» факторы окружающей среды в работе, к сожалению, не оценивались [15, 11].

В работе [5] проведено сравнение частоты аутоиммунного тиреоидита у детей на «грязных» (с уровнем радиоактивного загрязнения от 1 до 15 Ки/км²) и «чистых» территориях; при этом достоверных различий не выявлено: соответственно 19,6% и 11,3%. Возможно, причиной получения такого результата явилось незначительное число обследованных детей. Вполне возможно, результат объясним тем, что вся территория Тульской области является эндемичной по низкому содержанию йода в окружающей среде и наиболее вероятной причиной гипотериоза является именно это обстоятельство.

1.4. Выявление факторов экологического неблагополучия,

негативно влияющих на здоровье

Отсутствие в Тульской области правильно спланированных обширных исследований по оценке взаимосвязи состояния окружающей среды и здоровья приводит специалистов к необходимости искать «окольные» пути получения истины, пользуясь базами данных результатов обследования больных без соответствующего контроля. Примером такого вынужденного подхода является работа, где приведены результаты исследования экскреции некоторых элементов (Pb, Mn, Cu, Cr, Zn, Ni, Sr, Fe) с мочой у больных с различными видами патологии почек [8, 11, 14, 18]. Часть больных составили дети с диагнозом «Гемолитико-уремический синдром» (ГУС). ГУС – весьма редкая болезнь, и Тульская область одна из немногих, где регистрируются случаи заболевания.

Во время расследования вспышки данного заболевания в феврале-марте 1994 года существовало две версии ее возникновения: токсикологическая и микробиологическая (эшерехиоз О157:Н7). Что касается токсикологической версии, то сделанный в анализируемой работе вывод весьма примечателен: «У больных с гемолитико-уремическим синдромом частота превышения ПДК по отдельным элементам не отличалась от больных с острым и хроническим гломерулонефритом».

В немногочисленную группу публикаций, характеризующих в той или иной степени всю область, входит работа [7, 11, 16-17], в которых предпринята попытка зонирования территории области и выявления экологических факторов, находящих свое отражение в показателях здоровья населения. Между тем, предпринятую попытку нельзя считать совершено удавшейся, поскольку достоверных различий по уровню заболеваемости между зонами «юг» и «север» не обнаружено ни по одному классу заболеваний. Но в Туле достоверно чаще встречаются болезни эндокринной системы, в том числе сахарный диабет, травмы и отравления, онкологические заболевания, болезни костно-мышечной системы. Особенно следует отметить вывод о том, что детская заболеваемость по всей территории области имеет в целом однотипную структуру, во всяком случае, какой-либо разницы между зонами, которые анализирует автор, не обнаружено. Однако выявлена корреляционная связь между заболеваемостью детей врожденными аномалиями и осложнениями беременности у матерей.

В работе [1] авторами для объяснения различий в уровнях здоровья привлечены генетические признаки (группы крови). Здесь же приведен довольно обширный медико-биологический материал, однако интерпретации полученных результатов не дано (см. табл. 3).

Таблица 3

Содержание микроэлементов в волосах у детей 8 - 16 лет в г. Туле (мг/кг)

название элемента	Среднее содержание
Хром	3,25 ± 0,1
Марганец	6,16 ± 0,6
Железо	48,6 ± 7,0
Кобальт	10,58 ± 0,6
Никель	1,4 ± 0,2
Медь	38,1 ± 12,9
Цинк	235,1 ± 18,2
Серебро	0,37 ± 0,6
Кадмий	3,13 ± 0,4
Свинец	63,85 ± 12,7

Исторически сложилось так, что существующая тульская научная школа имеет выраженную техническую направленность. Научно-исследовательские учреждения медицинского профиля появились только в последнее десятилетие и также тесно связаны с техническим обеспечением лечебного процесса. Вместе с тем, техническая наука не может обходиться без экологической компоненты и, как следствие этого, без привязки к здоровью населения. В качестве примера немедицинского подхода к медицинским проблемам процитируем работу [20], где дано перечисление экологических проблем Тульской области без каких-либо сравнительных характеристик и в итоге сделан вывод: «Высокие показатели заболеваемости населения Тульской области в течение последних 25 лет позволяют предположить о значительном влиянии на показатели здоровья населения следующих факторов окружающей среды: природные факторы (наличие полезных ископаемых); антропогенные факторы (добыча полезных ископаемых); техногенные факторы (загрязнение окружающей природной среды выбросами, сбросами, твердыми отходами предприятий; вредные факторы, воздействующие на работников, непосредственно на производстве)».

В то же время существуют примеры полезного взаимодействия техники и медицины. Так, работа [4] представляет собой, на наш взгляд, первую попытку расчета рисков в Тульской области по авторской методике. Необходимость проведения подобных работ по оценке популяционных рисков очевидна. Вместе с тем полученный результат – 1163 дополнительных смертей в год (около 12,0% от общего числа смертей в г. Туле за год), возникающих по причине загрязнения атмосферного воздуха только одним и весьма крупным металлургическим предприятием, нуждается в дополнительном медико-биологическом обосновании.

1.5. Сравнительная оценка состояния здоровья населения

г. Ясногорска и г. Нововоронежа

В работе [11] дана сравнительная оценка состояния здоровья населения городов Ясногорска (Тульская область) и Нововоронежа (Воронежская область). В ней приведены весьма нетрадиционные показатели здоровья населения, не включенные в перечень показателей социально-гигиенического мониторинга. Особенно хотелось бы отметить, что, по мнению авторов, радиационное воздействие на население исследуемых регионов незначимо [15]. Поэтому рассмотрим только те показатели, различия по которым оказались статистически достоверными. Так, в Ясногорске выявлен больший удельный вес детей с отставанием в биологическом развитии (19,7%), меньший удельный вес детей с гармоничным развитием (71,3%). Показатель распространенности заболеваний органов дыхания и системы кровообращения в Ясногорске был выше: 67,1 и 9,0 на 100 детей соответственно. Показатели распространенности таких классов заболеваний, как болезни кожи и подкожной клетчатки, эндокринной системы, органов пищеварения, в Ясногорске также были выше, чем в Нововоронеже, однако различия оценены как случайные [11].

Особенный интерес представляют результаты сравнения состояния иммунной системы. В Ясногорске был большим удельный вес детей страдающих средне и сильно выраженными изменениями. В качестве интегрального показателя здоровья обследованных детей использовалась принадлежность к той или иной группе здоровья (%). Процитируем один из выводов, сделанный авторами по результатам анализируемый работы: «…уровень здоровья находится в прямой достоверной зависимости от материальной обеспеченности семьи, уровня образования матери и отца, взаимоотношений в семье. Ведущее место из вышеперечисленных факторов занимает материальное положение».

1.6. Здоровье населения наиболее загрязненных территорий

Тульской области

Одна из работ ученых медиков посвящена оценке степени дефицита йода в одном из районов области [6]. Выводы, сформулированные авторами, подтверждают, что территория области эндемична по недостатку данного элемента. Оценка состояния щитовидной железы в контексте ее связи с аварией на ЧАЭС проведена в работе тульских практических медиков [19]. Установлено, что в «грязной» и «чистой» зонах нет различий в степени увеличения щитовидной железы у детей: 49,1% - первой степени, 8,4% - первой «а» степени и 0,8% - второй степени. У детей в «чистой» зоне широта распространения аутоиммунного тиреоидита составила 0,8%, в «грязной» 3,7%. К сожалению, статистическая достоверность различий не была оценена.

В работе [17] оценивалось состояние щитовидной железы у взрослых. ней показано, что гиперплазия 1 степени выявлена у 25,5% обследованных, второй степени – у 2,7%, аутоиммунный тиреоидит – у 1,9%.

Одно из самых обширных исследований состояния здоровья населения в связи с аварией на ЧАЭС описано в работе [13], где выявлено принципиальное различие в степени воздействия существующих доз ионизирующей радиации на сельское и городское население. Ряд показателей здоровья населения в сельских районах объясняется воздействием радиационного фона, в то время как для городских жителей такая зависимость не выявляется. К показателям, связанным с воздействием радиации, отнесена заболеваемость вегетососудистой дистонией, а к связанным с нервно-психическим стрессом – заболеваемость гипертонической болезнью, ИБС, цереброваскулярными болезнями, язвой двенадцатиперстной кишки и желудка [13]. Проведенная оценка поступления йода с рационом показала, что этот показатель в исследованных группах находился на нижней границе оптимума. Недостаточно обоснованным представляется утверждение, что выявленная зависимость между удельной плотностью загрязнения территории радиоактивным йодом и заболеваниями щитовидной железы связана с тем фатом, что сельское население употребляло в пищу преимущественно продукты растениеводства, выращенные на приусадебных участках. Важным обстоятельством представляется то, что, например, в г. Узловой Тульской области около 74% обследованного взрослого населения имели синдром психоэмоционального напряжения, причем у 69% из них в основе синдрома присутствовал компонент ситуативной тревожности.

Наиболее изучено состояние здоровья населения в его связи с внешними факторами в г. Новомосковске [3, 18], результаты свидетельствуют:

содержание диоксинов в пищевых продуктах, производимых на территории района находится в пределах гигиенических нормативов;

повышенное содержание кадмия в питьевой воде (2 – 4 ПДК) обусловлено минералогическими особенностями водовмещающих пород;

идентифицировано 150 органических загрязнений воздуха жилой зоны;

в момент исследования пестициды, применяемые в сельском хозяйстве, не накапливались в различных природных субстратах.

для формирования пестицидной нагрузки на население основное значение имели применявшиеся ранее пестициды типа ДДТ, гексахлорциклогексана.

В конечном итоге сделан вывод о том, что «…загрязнение окружающей среды г. Новомосковска и Новомосковского района не носит экстремального характера, поэтому каких-либо специфических заболеваний населения, экологически связанных с загрязнением окружающей среды, не выявлено. Большое значение для населения имеет постоянное воздействие незначительного по концентрациям, но широко по спектру количества химических соединений».

Ряд публикаций посвящен проблеме психологического здоровья как участников ликвидации аварии на ЧАЭС, так и жителей, проживающих на территории с различным уровнем радиоактивного загрязнения [10, 13, 15, 19]. Так, в некоторых работах авторами дана комплексная оценка психических нарушений, сопровождающих проживание на территориях с «выраженным», «умеренным» радиационным и техногенным загрязнением, а также в экологически чистой зоне [16, 22]. Кроме того, в качестве сравниваемой группы использованы участники ликвидации аварии на ЧАЭС в 1986 году. Нельзя не отметить некоторые методические погрешности, в частности – возрастно-половой состав сравниваемых групп. Так удельный вес мужчин в пяти наблюдаемых группах колебался от 7,8 до 96%, а удельный вес лиц в возрасте 51-60 лет – от полного отсутствия до 25% обследованных. По-видимому, данные обстоятельства необходимо учитывать при исследовании таких характеристик здоровья как гипертензивный синдром, активность печеночных ферментов и распространенность болезней соединительной ткани.

Профессиональный состав обследованных лиц (преимущественно медицинские работники) в группах на различных территориях относительно корректен для сравнительной характеристики всех групп, за исключением группы участников ликвидации аварии на ЧАЭС, во всяком случае, с точки зрения сравнительной оценки стрессовых факторов. В некоторых аспектах проведенного исследования упомянутое обстоятельство авторами учтено.

Значительный интерес представляют результаты сравнения субъективной оценки значения факторов риска возникновения расстройств невротического уровня в сравниваемых группах населения (в данной части сравнения с группой участников ликвидации аварии на ЧАЭС не проводилось). Несмотря на некоторые колебания показателей, статистически достоверных различий для использованной шкалы (значение общенациональных проблем, значение бытовых проблем, значение техногенного загрязнения, значение радиационного загрязнения) в исследованных группах не выявлено. То есть уровень воздействия на здоровье населения различных факторов психогенного риска на различных административных территориях области является относительно однородным. Подтверждением данного тезиса, вероятно, служит и факт увеличения распространенности высокого значения социально-бытовых проблем в течение 1,5 лет (1998 - 1999 г.г.) с 26,0% до 29,5%. Не оспаривая авторской интерпретации этого феномена, необходимо обратить внимание на то, что в промежуток между первым и вторым обследованиями «уложился» период возникновения и первичного осмысления населением августовского финансово-экономического кризиса 1998 года [.

Таким образом, проведенный нами анализ материалов литературных источников по данной проблеме позволяет сделать следующие выводы, характеризующие состояние ситуации [1, 4, 6, 11]:

а) экологическая оценка территории (антропогенная составляющая) часто не обоснована аналитическими методами и носит интуитивный характер;

б) реальное влияние экологических факторов на здоровье населения в деталях практически не оценено и научно не доказано;

в) научные исследования, посвященные проблеме влияния на здоровье населения «неэкологических» факторов образа жизни, качества питания и питьевой воды, генетических и медико-биологических факторов малочисленны и не систематичны, не содержат системного подхода к рассматриваемым вопросам.

2. Заболеваемость школьников

Наиболее часто употребляемым методом оценки влияния образовательного процесса на здоровье школьников является «поперечное» наблюдение, когда проводится сравнение удельного веса детей, выявленных с той или иной патологией, в различных возрастных группах по итогам медицинских осмотров в конкретном году по данным статистической формы № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам». Используя только официальные статистические отчеты, можно значительно увеличить глубину анализа, если сравнивать в динамике состояние здоровья определенной возрастной группы школьников. В таком случае оцениваются данные по диагонали матрицы. При этом хорошо прослеживается изменение качества здоровья в популяции. Например, в 2013 году патология зрения была обнаружена у 9,1% школьников 4 - 5 классов, а в 2000 году - уже у 11,7% [8, 15].

Более информативным методом изучения влияния учебного процесса на здоровье школьников, с нашей точки зрения, является «продольное» (или когортное) наблюдение. В этом случае анализируются данные по строкам матрицы. В идеале период наблюдения за конкретной когортой должен составлять 12 лет. Аналогично ситуация может рассматриваться и при сравнении групп «перед школой» и «после 1 класса». Оценивая в целом по области состояние здоровья определенных когорт школьников, можно отметить следующие характерные тенденции.

Нарушение зрения. Ухудшение зрения происходит на всех этапах обучения. Если в 1993 году патологию зрения имели 9,1% учащихся 4 - 5 классов, то к моменту выпуска из школы (1998) распространенность недуга среди этой же когорты составила уже 1,7%, то есть отмечается рост в 1,6 раза. В когорте детей детских образовательных учреждений, осмотренных за год до поступления в школу и в пятом классе, динамика обсуждаемого показателя составила соответственно 2,9% и 11,1% (рост в 3,8 раза) [8, 15].

Патология осанки. На всех этапах обучения происходит и ухудшение осанки у школьников. В когорте пятиклассников к моменту окончания ими школы доля больных обсуждаемой патологией составила соответственно 3,9% и 6,0% учащихся. На ранних стадиях обучения этот показатель возрос с 1,8% (за год до поступления в школу в 1993 году) до 8,9% (пятиклассники 1998); т.е. в 4,9 раза. Известно, что различные нарушения позвоночника приводят к поражению внутренних органов, в частности органов пищеварения [15].

Обращает на себя внимание неравномерное увеличение числа детей с патологией зрения и нарушением осанки в процессе обучения. Характерным являются три этапа ухудшения здоровья учащихся [6, 14].

Первый этап – быстрый темп развития патологии в начале обучения (1 - 2 года), когда доля больных детей увеличивается в 2,0 - 2,5 раза.

Второй этап – при переходе к предметному обучению, когда удельный вес детей с нарушением зрения и осанки увеличивается еще в 1,5 раза.

Третий этап – период перед окончанием школы, характеризующийся замедлением роста показателей или их относительной стабилизацией.

Два других показателя: нарушение слуха и речи – к ак и следовало ожидать, имели отрицательную регрессию, то есть с возрастом доля школьников с данными патологиями уменьшается.

3. Результаты системного анализа заболеваемости

населения Тульской области

Установление причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и возможными изменениями состояния здоровья человека является одной из составляющих процесса управления здоровьем на популяционном уровне [15]. Очевидно, что при многообразии причинно-следственных взаимоотношений гипотезы о влиянии факторов внешней среды на здоровье населения могут быть сформулированы, а тем более проверены, лишь при использовании комплекса аналитических методов. Применение комплексного, системного подхода для изучения состояния здоровья населения Тульской области позволило выявить определенные закономерности его формирования.

В течение последних 25 лет в Тульской области имеет место ухудшение основных показателей популяционного здоровья: увеличение смертности, снижение рождаемости, рост заболеваемости по основным классам неинфекционных болезней и социально-обусловленными инфекциями. Так, например, в 2015 году Тульская область находилась на втором месте среди субъектов Российской Федерации по уровню смертности (21,0 на каждую 1000 населения) и на 83-м (из 85) по уровню рождаемости (6,8) [6, 26].

В создавшейся ситуации есть объективные демографические предпосылки, такие как, например, высокий удельный вес лиц старшего возраста в структуре населения. Однако имеются и иные причины, относящиеся к категории факторов внешней среды. Примечательно, что данный процесс происходит на фоне выраженного снижения интенсивности воздействия традиционных экологических факторов антропогенной природы. Так, в 2010 году в атмосферный воздух выбрасывалось 135,3 тыс. т твердых загрязнителей, а в 2018-м – только 59,3 тыс. т. Между тем, созданные в стране системы мониторинга ориентированы преимущественно на оценку состояния объектов внешней среды (социально-гигиенического, радиационного, гидрометеорологического и др.) [21, 22].

Сформулированный в середине XX века постулат о том, что здоровье определяют четыре группы факторов (образ жизни, внешняя среда, наследственность и качество медицинской помощи) не находит комплексного применения в мониторинговых системах, используемых практическими учреждениями различных ведомств.

Примечательно, что системный анализ результатов комплексного изучения состояния здоровья населения свидетельствует, что в Тульской области действуют все указанные выше группы факторов, причем среди приоритетных его показателей состояние внешней среды не является определяющим. Наиболее интенсивное ухудшение свойственно тем показателям здоровья, которые теоретически и реально определяются в значительной мере поведенческими стереотипами населения. Так, эпидемиологические характеристики церебро-васкулярных заболеваний, наряду с болезнями органов дыхания и гипертонией, в одинаковой степени зависят от широты употребления алкоголя мужским населением области. Кроме того, заболеваемость гипертонической болезнью напрямую зависит от интенсивности курения.

О наличии общих этиологических факторов говорит сочетание заболеваемости гипертонической болезнью, хроническими гастритами и ожирением. Но заболеваемость ожирением у взрослых, вероятно, в некоторой степени определяется такой характеристикой внешней среды, как дефицит марганца в воде и почве. Выявлен ряд болезней, уровень распространения которых существенно, хотя и не полностью, определяется традиционно понимаемыми факторами внешней среды. Так, заболеваемость бронхиальной астмой в одинаковой степени зависит от распространенности курения, встречающейся в воздухе жилой застройки концентраций диоксида азота и фенола. Несколько большее значение для возникновения или обострения данного заболевания у жителей области имеют концентрации в атмосферном воздухе формальдегида и производственный контакт с канцерогенами, который, по-видимому, сочетается с интенсивным воздействием ряда других веществ.

Очевидно, что заболеваемость населения мочекаменной болезнью во многом этиологически связана с качеством питьевой воды и, в первую очередь, такими ее показателями как общая минерализация, жесткость, содержание сульфатов. Эти же компоненты в некоторой степени определяют заболеваемость населения болезнями костно-мышечной системы, ведущее место в структуре которых занимают остеохондрозы различной локализации.

В ходе проведенного исследования установлено, что репродуктивное здоровье населения области, охарактеризованное врожденными пороками развития, постоянно ухудшается. Для заболеваний врожденными пороками развития определен ряд факторов риска, ведущую роль среди которых играют курение табака и употребление алкоголя матерью во время беременности. С позиции прогнозирования ситуации, существенное значение имеет интенсивное увеличение распространения курения среди жительниц области. Если в 2005 году признали себя курящими 1,3% опрошенных женщин, то в 2015 году – таковых стало 20,2%.

Кроме того, заслуживает внимания и выявленное увеличение риска возникновение ВПР у детей, родившихся от родителей, имеющих в анамнезе воздействие профессиональных вредных факторов химической природы, что в сочетании с установленной взаимосвязью между контактом с канцерогенными веществами свидетельствует о реальном значении данной группы факторов в ухудшении репродуктивного здоровья населения.

Установлено, что в формировании здоровья населения значительную роль играет такой интегральный показатель качества внешней среды, как урбанизация. Предполагая интенсивное загрязнение внешней среды выбросами промышленных предприятий и автотранспорта, понятие урбанизация включает в себя и сравнительно высокую доступность квалифицированной медицинской помощи, а также комплекс факторов, относящихся к образу жизни (например, более интенсивное употребление наркотических средств, реализуемое в том числе в виде эпидемии ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов и т.д.). Различия в статусе урбанизированных и неурбанизированных территорий выливаются в следующий, достаточно парадоксальный тезис: в крупных городах выше заболеваемость (кроме бронхиальной астмы и психических расстройств), но ниже смертность населения.

Тульская область также характеризуется повышенной, относительно среднефедерального уровня, онкологической заболеваемостью. Данный феномен имеет, по-видимому, полиэтиологическую природу. С одной стороны, в качестве причинного фактора можно назвать общее «постарение» населения, с другой, необходимо учитывать состояние внешней среды, которое в контексте настоящего исследования имеет несколько характеристик. Во-первых, несомненно, влияние промышленных канцерогенов. Во-вторых, природные особенности, связанные с выраженным дефицитом селена среди населения и наличием геохимической провинции избыточного содержания хрома. Последний тезис подтверждается совпадающими результатами индикации элемента в почве населенных мест, сельскохозяйственных угодий и биологических средах у детей и взрослого населения.

Выявлен ряд показателей состояния здоровья населения, для которых по различным причинам пока не установлено связи с какими-либо факторами. Примером может служить избыток кремния и алюминия, дефицит кобальта, определяемых по содержанию элементов в волосах детей. Эти факты требуют дополнительного научного изучения. В качестве гипотезы, объясняющий данный феномен, можно говорить об особенностях химического состава почв на территории области.

Заключение

На основании проведенного системного анализа полученных данных можно указать, что существует ряд характеристик внешней среды, которые, по-видимому, не находят реализации в заболеваемости. В то же время следует отметить, что населению Тульской области совершенно не свойственно чувство ответственности за свое индивидуальное здоровье. Огромное желание «купить» здоровье, сдерживаемое только недостатком финансовых средств, устоявшееся убеждение значительной части жителей о катастрофической экологической обстановке в Тульской области и России снижает внимание к факторам, находящимся под индивидуальным контролем. Жителями области практически не применяются простейшие формы повышения адаптационных резервов организма (например, утренняя гимнастика и др.).

Выявленный высокий уровень алкоголизации, курения табака, употребления наркотических средств свидетельствует об абсолютном непонимании населением роли и потенциальной эффективности простейших форм заботы о собственном здоровье.

Учитывая известную инерционность показателей здоровья населения во времени, а также установленную в настоящем исследовании совокупность факторов, нельзя надеяться, что в ближайшее время негативные тенденции в его состоянии будут переломлены.

Список использованной литературы

Агаджанян Н.А., Желтиков А.А., Северин А.Е. Экопортрет и здоровье жителей средней полосы России. – Тула, Изд-во ТГПУ, 2010. – 309 с.

Атлас. «Окружающая среда и здоровье населения России» / Под ред. М. Фешбаха. – М., 2015.

Барский И.П., Румянцев Г.И., Кучма В.Р. и др. О некоторых аспектах сотрудничества здравоохранения и государственной санитарной службы Тульской области и города Новомосковска с Московской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинской академией им. И.М. Сеченова // В сб. тезисов докладов научно-практической конференции «50 лет сотрудничества здравоохранения Тульской области и ММА им. Сеченова». – Тула, 2007. – С. 24 – 29.

Ветров В.В., Панферова И.В., Хрупачев А.Г. и др. Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методики количественной оценки экологической составляющей эколого-профессионального риска» // Тульский госуниверситет. – Тула, 2000 (рукопись).

Вольнова Е.А. Аутоиммуннный тиреоидит в структуре диффузного нетоксического зоба у детей, проживающих в Тульской области в условиях воздействия низких доз радиации // В сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке». – Тула, 2000. – С. 40 – 41.

Гельштейн В.С., Ломовцев А.Э., Павлова М.В., Шишкина Л.И., Хожаинов А.Ю. Состояние среды обитания человека и ее влияние на здоровье населения Тульской области // Тульский экологический бюллетень. Специальный выпуск к 20-летию природоохранных служб России. – Тула, 2008. – С. 18 – 30.

Григорьев Ю.И., Малыгин В.Л., Сафронов С.Н. Влияние радиационного и других техногенных факторов на заболеваемость населения // Гигиена и санитария. – 2009. - № 6. – С. 17 – 18.

Желтиков А.А. Экологическое состояние и заболеваемость населения Тульской области. – Тула: Изд-во ТГПУ, 2015. – 91 с.

Каменев Л.И., Шаталин В.М., Алексеева О.В. Профессиональная заболеваемость в Тульской области в период с 1981 по 2011 гг. // Тульский экологический бюллетень-2012. Выпуск 2. Тула, 2012. – С. 68 – 71.

Каменев Л.И., Наумова Е.Н. Мониторинг воздействия факторов окружающей среды на здоровье подрастающего поколения // Тульский экологический бюллетень-2012. Выпуск 2. – Тула, 2012. – С. 90 – 92.

Кириллов В.Ф., Миннибаев Т.Ш., Абашова Е.В. Здоровье детей, проживающих в районе размещения атомной электростанции // Гигиена и санитария. – 2011. - № 1. – С. 65 – 68.

Котик Д.С. Радиационный мониторинг в Тульской области в 2002 году // Тульский экологический бюллтень-2003. Выпуск 1. – Тула, 2003. – С. 25 – 31.

Кутепов Е.А. Авария на Чернобыльской АЭС и здоровье населения Тульской области // Гигиена и санитария. – 1998. - № 3. – С. 23 – 25.

Лобковский А.Г., Шишкина Л.И., Зуева Н.Н. и др. Экологическое состояние и здоровье населения Тульской области // в сб. Экологические проблемы регионов России. Тульская область. – Выпуск 2. – Москва: ВИНИТИ, 1995. – С. 70 – 79.

Ломовцев А.Э., Шишкина Л.И., Григорьев Ю.И. Популяционная диагностика состояния здоровья населения Тульской области / Под общей ред. акад. МАН и МАНЭБ, проф. Ю.И. Григорьева. – Тула, 2012. – 125 с.

Малыгин В.Л., Сафронов С.Н. Распространенность психических нарушений у лиц, подвергшихся действию малых доз радиации, в сравнении с населением техногенно-загрязненной и экологически чистой территории // В сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке». – Тула, 2010. – С. 142 – 144.

Михайлова Н.И., Пашинцева Н.Ф., Черниговец Л.Ф. и др. Медико-экологическое районирование в системе социально-гигиенического мониторинга // В сб. Социально-гигиенический мониторинг – практика применения и научное обеспечение. – М. – 2014. – Том 2. – С. 96 – 101.

Михалюк Н.С. Оценка влияния факторов окружающей среды различной природы на состояние здоровья детского населения: Автореферат …дисс. канд. мед. наук. – М., 1995. – 23 с.

Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская И.В., Богова А.В. Региональные особенности иммунного статуса и аллергических заболеваний населения России // В кн. Региональные проблемы здоровья населения России. – М., 2017. - С. 175 – 185.

Сафронов А.С. Качество окружающей среды и природные ресурсы Тульской области на рубеже столетий // Тульский экологический бюллетень-2006. Выпуск 1. – Тула, 2006. С. 14 – 26.

Сафронов А.С., Зимакин Н.Н., Старченкова В.К. Экологическая ситуация в Тульской области в 2001 году // Тульский экологический бюллетень-2006. Выпуск 2. – Тула, 2006. – С. 18- 45.

Сафронов С.Н. Об общей эпидемиологической обстановке в Тульской области и деятельности системы здравоохранения в 2015 г. // Тульский экологический бюллетень-2016. Выпуск 1. – Тула, 2016. – С. 35 – 40.

Селиверстова Л.А., Наумова Е.Н. Экопатогенные факторы риска в развитии заболеваний почек у детей // В сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке». – Тула, 2000. – С. 227 – 228.

Сергеев Д.Ю. Радиационная обстановка в регионе остается стабильной (К итогам радиационного контроля на территории Тульской области в 2016 г.) // Тульский экологический бюллетень-2017. Выпуск 1. – Тула, 2017. – С. 28 – 35.

Стихарев В.В. Экологические проблемы Тульской области // Тульский экологический бюллетень. – Тула, 2000. – С. 14 – 18.

Шишкина Л.И., Гельштейн В.С., Ломовцев А.Э. Состояние окружающей среды в Тульской области и ее влияние на здоровье человека // Тульский экологический бюллетень-2010. Выпуск 1. – Тула, 2010. – С. 15 – 27.