Ранняя диагностика и профилактика рака легких

XXII Международный конкурс научно-исследовательских и творческих работ учащихся
Старт в науке

Личный портфель

Ранняя диагностика и профилактика рака легких

Локтионова П.А. 1
1МБОУ лицей 104
Затонская Г.И. 1
1МБОУ лицей 104
Автор работы награжден дипломом победителя III степени
Диплом школьникаСвидетельство руководителя
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF

Введение.

В настоящее время повсеместно и особенно в индустриальных странах, наблюдается быстрый рост онкологических заболеваний. Они вышли уже на 2-е место среди всех причин смертности.

Рак легких является самым распространенным злокачественным заболеванием и занимает первое место в структуре онкологической смертности. Ежегодно по всему миру фиксируют около двух миллионов новых случаев заболеваемости раком легких, а свыше полутора миллиона человек погибает от этого недуга.

Актуальность данной темы состоит в том, что рак легких является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. Он является одной из главных причин смертности на земле. В среднем на 100 зарегистрированных случаев этого заболевания 72 человека умирают в течение первого года после постановки уточненного диагноза. По статистике каждый 14-й человек сталкивается с этим ужасным заболеванием в своей жизни.

Рак лёгкого — довольно частое онкологическое заболевание. Примерно в 60% случаев опухоль лёгких диагностируют при проявлении симптомов заболевания, когда уже имеются отдалённые метастазы. После постановки клинического диагноза, пятилетняя выживаемость больных составляет всего около 10—16%. Национальные организационные программы по борьбе с курением приводят к довольно серьезному снижению распространённости, к уменьшению заболеваемости и смертности от опухоли легких
Цель работы: изучение рака легких с целью выявления причин возникновения, лечение и рекомендации по профилактике данного заболевания.

Задачи:

1. Изучить литературу по данной теме.

2. Дать характеристику заболевания – рак легких.

3.Выявить причины возникновения заболевания у человека.

4.Предложить пути профилактики онкологического заболевания.

Объект: человек

Предмет: онкологическое заболевание – рак легких.

Методы исследования: анализ, анкетирование, эксперимент

1.Теоретический анализ развития болезни рака легких.

1.1. История развития заболевания.

Рак считают болезнью ХХІ века, хотя человечество страдало от этого заболевания еще к каменном веке. Сохранились останков динозавров, эти доисторические животные болели раком. Археологи обнаружили скелет неандертальца, страдавшего от онкологического заболевания.

Следы метастаз на костях скелета

Самые ранние описания рака встречаются в семи древнеегипетских папирусах, найденных и расшифрованных в конце XIX века. Два из них, «Папирус Эдвина Смита» и «Папирус Эберса», датируются 1600 годом до нашей эры, однако считается, что они основываются на гораздо более ранних источниках (до 2500 лет до н.э.).

Термин «рак» ввел в обращение прародитель медицины, древнегреческий целитель Гиппократ (ок. 460 г. до н. э. - 377-356 гг. до н. э.). Новообразования, которые он осматривал, были похожи на членистоногое существо, а сосуды, питающие опухоль, были набухшие и похожи на расставленные клешни, поэтому Гиппократ назвал эту болезнь «карцинос» «carcinos», что в переводе означало «краб» или «рак». В своих работах он упоминал несколько видов рака, которые можно было увидеть на поверхности тела (рак кожи, носа, молочных желез).

Древнеиндийский эпос Рамаяна (IV в д.н.э.) так же повествует о лечении и хирургическом удаление опухолей и использование мышьяковых мазей.

Римский врач Авл Корнелий Цельс в I веке до н. э. перевёл греческое слово «карцинома» на латынь и предложил на ранней стадии лечить рак удалением опухоли, а на поздних— не лечить никак.

В изучении причин опухолей выдающуюся роль сыграли наблюдения над так называемым профессиональным раком. В 1775 г. английский хирург П. Потт описал рак кожи мошонки у трубочистов, который явился результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля, сажей, частицами дыма. Под влиянием этих фактов японские исследователи Ямагива и Ичикава (1915-1916) стали смазывать кожу ушей кроликов каменноугольной смолой и получили экспериментальный рак. В дальнейшем благодаря работам Кинеуея, Хигера, Кука и их сотрудников (1932, 1933) было установлено, что действующим канцерогенным началом различных смол являются полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и, в частности, бензапирен. Последнее вещество весьма распространено в окружающей человека среде.

Онкогенная теория. Суть ее заключается в том, что клеточные онкогены, ответственные за рост клетки и ее дифференцировку, могут быть мишенью для воздействия самых разнообразных факторов, в том числе вирусов или химических канцерогенов, обладающих обязательным для них общим свойством генотронности. Онкогены могут играть в этом процессе исключительную роль. В последние годы в опухолевых клетках обнаружено более 100 онкогенов, то есть генов, которые «вместо выполнения полезных своих функций могут участвовать в превращении клеток в раковые. Необходимо несколько событий генетического повреждения, чтобы началось это перерождение.  Как показывает статистика рака молочных желез, опасность возникновения этого заболевания увеличивается у дочери, если его перенесла мать.

1.2. Этиология рака легких. Развитие рака легкого неодинаково при опухолях разной гистологической структуры. Для дифференцированного плоскоклеточного рака характерно медленное течение, недифференцированный рак развивается быстро и дает обширные метастазы.

Чаще опухоль возникает в правом легком — в 52%, в левом легком – в 48% случаев. Основная группа заболевших – длительно курящие мужчины в возрасте от 50 до 80 лет, эта категория составляет 60-70% всех случаев рака легких, а летальность – 70-90%.

По данным некоторых исследователей структура заболеваемости разными формами этой патологии в зависимости от возраста выглядит следующим образом:

• до 45 – 10% всех заболевших;

• от 46 до 60 лет – 52% заболевших;

• от 61 до 75 лет –38% заболевших.

До последнего времени рак легких считался преимущественно мужским заболеванием. В настоящее время наблюдается учащение заболеваемости женщин и снижение возраста первичного выявления болезни.

Заболевание продолжительное время развивается скрытно. Опухоль начинает формироваться в железах, слизистой, но очень быстро происходит разрастание метастазов по всему телу.

Курение табака на сегодняшний день — основная причина опухоли лёгкого. По сравнению с некурящими людьми, у курильщиков риск развития опухоли превышает примерно в 20 раз. Сигаретный дым содержит более 75 известных канцерогенов. Среди мужчин, которые курят, пожизненный риск развития рака составляет 18,5 %, среди курящих женщин — 13 %. Этот риск значительно ниже у некурящих людей: 1,8 % - у мужчин и у женщин - 1,6 %.

Вирусы, которые способны вызывать опухоль лёгкого у животных, могут вызывать его и у человека. К таким вирусам относят: вирус папилломы человека, BK вирус и цитомегаловирус. Эти вирусы могут влиять на клеточный цикл и подавлять регулируемый процесс программируемой клеточной гибели, способствуя неконтролируемому делению клеток (апоптоз).

1.3. Общие принципы ранней и современной диагностики опухоли.

Как правило, злокачественные опухоли появляются в результате хронических патологий. К предраку относят такие заболевания, как:

Гепатит В, С; Гастрит, когда снижена кислотность, язва желудка; Мастопатия; Явление дисплазии, эрозийные состояние.

Чтобы вовремя распознать рак, необходимо знать общие симптомы, относящиеся ко всем типам онкологии. Важно не пропустить следующие признаки рака: резкое снижение веса, высокая температура (лихорадка), слабость, болевые ощущения, изменения эпидермиса, появление бородавок или родинок, сильный кашель или охриплый голос. 

Основа диагностики опухоли легких - это сбор анамнеза клинических

симптомов в сопоставлении с результатами рентгенологического исследования. У мужчин старше 45 лет, в особенности курящих, появление рецидивирующей пневмонии позволяет предположить опухоль легких.

Первичная диагностика. При центральной форме опухоли проводят общеклиническое обследование и рентгенологическое исследование органов грудной клетки: рентген в двух проекциях; контрастное исследование пищевода (для оценки состояния лимфатических узлов) и компьютерную томографию грудной клетки.

При периферической форме опухоли легких осуществляют так же общеклиническое обследование и рентгенологическое исследование: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях; контрастное исследование пищевода; компьютерную томографию грудной клетки; цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов).

Раннее диагностирование дает надежду на излечение. Самым надежным способом в данном случае является рентген легких. Уточняют диагноз при помощи эндоскопической бронхографии. С ее помощью можно определить размеры и местоположение опухоли. Кроме того, обязательно проводится цитологическое исследование – биопсия.

1.4. Способы лечения онкологических заболеваний.

Хирургическое лечение

Во время операции хирург удаляет опухолевую ткань, пораженные близлежащие лимфатические узлы. Цели хирургического лечения могут быть разными: удаление опухоли целиком, удаление части опухоли.

От рака это не  излечит, но поможет повысить эффективность химиотерапии и других методов лечения. Паллиативные операции обычно выполняют на поздних стадиях рака. Они помогают уменьшить боли, частично восстановить функции пораженного органа.

Химиотерапия. Химиопрепараты уничтожают быстро делящиеся клетки. Химиотерапия может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами, например, хирургическими вмешательствами, лучевой терапией.

Лучевая терапия.Лучевая терапия применяет ионизирующее излучение, которое, как и химиопрепараты, уничтожает быстро делящиеся клетки. Её можно использовать как для уничтожения опухоли, так и для облегчения боли и других симптомов.

Гормональная терапия. Рост злокачественных опухолей простаты и молочной железы сильно зависит от гормональных эффектов. Если раковые клетки имеют рецепторы к мужским или женским половым гормонам, врач назначит гормональную терапию.

Иммунотерапия. Раковые клетки — мастера маскировки. Они умело скрываются от иммунной системы, благодаря чему та не распознает их и не атакует. Это помогает исправить иммунотерапия.

Таргетная терапия. Новые знания помогли создать новое направление в лечении рака — таргетную терапию. У таргетного препарата всегда есть конкретная цель — специфическая молекула, которая образуется в раковых клетках и нужна для роста, выживания опухоли.Генная инженерия в лечении онкологических заболеваний.Несмотря на то, что за последние годы онкология шагнула далеко вперед, перед ней стоит еще много проблем. Даже современные методы лечения не всегда оказываются эффективными. Ученые постоянно ищут новые пути.

Разработка и испытания новых методик — не быстрый процесс, он может продолжаться многие годы. Но со временем это даст шанс многим онкологическим больным.

1.5. Профилактические мероприятия.

Такое заболевание часто диагностируют на поздних стадиях, поскольку заболевание долгое время может протекать в скрытой форме бессимптомно. Профилактика бронхогенной карциномы особенно необходима тем, кто находится в группе риска – людям старше 40 лет, заядлым курильщикам и тем, у кого в роду есть онкологические больные. В этом случае необходимо проходить диагностику на рак легких ежегодно.

Профилактика рака легкого основывается на пропаганде здорового образа жизни. Прежде всего, нужно следовать простым, но очень действенным правилам:

  • полностью откажитесь от курения – постепенно дыхательная система, а в особенности легкие, очистится и восстановится, что позволит снизить риск онкологии лёгких;

  • откажитесь от других вредных привычек, например, употребления алкоголя.

  • подумайте о смене работы, если она связана с вдыханием отравляющих веществ, которые способствуют отравлению организма и возникновению новообразований;

  • питайтесь рационально, больше фруктов и овощей. Не ешьте жареную, жирную пищу и фастфуды – это источники канцерогенов. Диетологи разрабатывают специальные варианты меню, предотвращающие развитие злокачественных патологий.

  • своевременно лечите воспалительные заболевания лёгких;

  • контролируйте свой вес – ожирение увеличивает риск развития опухолей в несколько раз. Откажитесь от продуктов с углеводами (выпечка, сладости, газированные напитки с высоким содержанием глюкозы пр.);

  • больше двигайтесь, ведь гиподинамия приводит к застойным явлениям в лёгких, что может спровоцировать развитие опухоли;

  • регулярно и тщательно проветривайте помещения, ведь в них накапливается патогенная микрофлора, способная вызвать рост злокачественных клеток в организме.

Данные мероприятия являются основным предупреждением развития заболевания. Также существует и вторичная профилактика, направленная на регулярные обследования различных возрастных категорий граждан. Один раз в год проводится рентгенография органов грудной клетки, а для курильщиков еще и бронхоскопия.

2. Анализ диагностической и профилактической работы при развитии заболевания рака легких.

2.1. Анкетирование и результаты.

Анкетированиепроводитсясцельюизучениязнанийучащихся старших классов, их родители, а также учителей лицеяовозможныхфакторахрискаипрофилактикезаболеванияопухолилегких.Общееколичествореспондентовсоставило120 человек.

Врезультатеанкетированиянаданныйвопрос, респондентыответилиследующим образом, самый большой процент взял возрастот 35 до 45 лет -45%,до35лет–25%,от45до55лет оказалось20%и более55лет10 %

(Рис.1). В результате анкетирования респондентов, были получены следующиерезультаты. 52% оказались лица мужского пола, лицженского пола 48%.(Рис.2). В ходе а нкетирования респондентов оказалось, что у 36% опрашиваемыхэто контакт с пылью, у 6% это воздействие с химическими веществами, всеголишь 4% людей сказали, что работают в условиях сырости и холода и 54%ответили,чтоне имеютникакихпрофессиональных вредностей (Рис.3).

Входеанкетирования,наданныйвопросокуренииреспондентыответили таким образом, 47% людей курят и 53% не имеют дела с курением(Рис.4).

Поданномувопросубылиполученныеследующиерезультаты,34%респондентов выкуривают по 2 сигареты в день, 28% до 10 сигарет в день.Пачка в день уходит у 31% опрошенных и 3% респондентов выкуривают до 2хпачеквдень(Рис.5).

В ходеанкетирования,наданныйвопросреспондентыответилиследующим образом, 12% имеют стаж всего лишь 1 год, у 37% уже 5 лет, 7%имеют стаж от 6 до 15 лет и самый высокий процент взял стаж больше 15 лет –44%(Рис.6). Рис.

Поданномувопросу,оналичиихроническихзаболеванийуреспондентов, были получены следующие результаты – 15% отметили, что унихестьванамнезехроническиезаболеваниялегких,73%затруднялисьсответоми только12% ответилиотрицательно(Рис.7).

В результатеанкетированияреспондентов,навопрос о болезни рака легких, мыполучилиследующиерезультатыответов–самыйбольшойпроцентвзялответ «нет» это 87%, 9% затруднялись с ответом только у4% близкие родственникиболелииболеютопухольюлегких (Рис.8).

Р езультаты анкетирования респондентов, по данному вопросу о стрессах,былиполученыследующие–самыйбольшойпроцентответили,чтонеиспытываютэмоциональноенапряжение.42%опрашиваемыхиспытываютстрессы, но могут его контролировать, 28% затруднялись с ответом и 30% имеютделосострессами (Рис.9).

В ходе анкетирования, мы получили следующие сведения – 72% ответили на вопрос верно, что флюорографию нужно проходить1разв год. 17% считаютчтоданную процедуруследуетпроходить2разавгод, 4%затруднялисьсответом,а7%ивовсеответили,чтопроцедурунужнопроходить1раз в2года(Рис.10). Рис.10.Флюорография

На вопрос: «Как часто вы проходите флюорографию?», 91% респондентаответили, что они проходят флюорографию 1 раз в год, 2% 1 раза в полгода.5% проходят только в том случае, когда понадобиться и 2% сказали, что непроходятданнуюпроцедурусовсем (Рис.11).

П о вопросу о факторах, которые могут спровоцировать возникновениеопухоливлегких,быловыявлено–65%респондентовсчитают,чтоведущим факторомявляютсявредныепривычки,11%считаютэкологию. 12%опрашиваемых ответили, что это могут быть различные затяжные заболеваниядыхательнойсистемы.4%считают,чтоэторазличныехимикатыи8%указываютна частые и сильные стрессы.

Входеанкетирования,повопросуожеланииузнатьбольшепопрофилактике заболевания, были получены такие данные, 83% имеют желаниезнатьопрофилактике и 17%нехотят (Рис.13).По результатаманкетирования, можносделатьследующиевыводы:

  1. Большийпроцентопрашиваемыхсоставилмужчины,враспределенииповозрасту,мытакжеможемувидеть,чтобольшой процентсоставилвозраст от 35 до 45 лет. Из этих данных можно предположить, что в группурискабольше входятмужчины всреднем возрастеот30до 50лет;

  2. Большое количество было выявлено людей, которые курят и целых 44% имеют стажкурильщика более 15 лет, в настоящее время на 120 респондентов это довольнобольшой процент. Так же у 31% уходит в день по пачке сигарет.

  3. Сучетомтого,чтоесть87%опрашиваемых,которыенеимеютхроническиезаболеваниядыхательнойсистемыиу4%имеютсяблизкиеродственники,которые болели илиболеютопухольюлегкихможносказать,что эти люди могут и не подозревать о значительном риске развития данногозаболевания;

  4. В вопросах о прохождении флюорографии 91% респондента ответиливерно, данную процедуру нужно проходить 1 раз в год, они так и поступают.Но есть людей, которые не знают, как часто нужно проходитьфлюорографию и 9% проходят ее слишком часто, либо не проходят совсем.

  5. В ходе анкетирования, респондентам были заданы вопросы о факторахриска, провоцирующие опухоль легких.Такиефакторыкак:вредныепривычки,стрессы,экология,различныехимикаты, пыль и затяжные заболевания дыхательной системы могут вызватьвозникновениеиростопухоли.Самыйбольшойпроцентвзяливредныепривычки(алкогольикурение)– 65%, идействительно,ведьведущимфакторомсчитаетсявредтабака,т.е.курение.

2.2. Интервью с ведущим врачом – онкологом.

В стране растет выявление случаев онкологических заболеваний.Ставропольский край последнее время удерживает стабильные результаты. Названы районы Ставрополья с наибольшей смертностью от рака. Наибольший показатель смертности от онкологии в Ставропольском крае оказался в Апанасенковском районе, сообщается на официальном интернет-портале правовой информации. На втором и третьем местах антирейтинга идут Новоалександровский и Изобильненский городские округа. Далее идут Кочубеевский район, Советский городской округ, Пятигорск и Невинномысск. Минеральные Воды удерживают средние показатели, по данным интернет-портал за последние 2 года.

Врач-онколог ГБУЗ СК "Минераловодская районная больница".

  • Мнение врача на причины развития рака.

«Говоря о раковых опухолях, надо четко различать непосредственную причину их появления и факторы риска. Последние могут стать толчком для начала заболевания. Известно, что этанол может провоцировать образование не менее чем 10 видов злокачественных новообразований. В первую очередь, это раковые опухоли пищеварительной системы: пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.
Как снизить риск появления рака?

К сожалению, современная медицина пока не знает эффективных на 100% способов предотвратить онкологию. Однако можно исключить из своей жизни некоторые причины заболевания раком. В этом поможет:

- отказ от курения и приема алкоголя;

- изменение рациона питания;

- постоянные физические нагрузки;

- профилактика вирусных заболеваний (прежде всего, вакцинация);

- применение средств, защищающих от ультрафиолета.

2 .3. Эксперимент как разрастается опухоль.

 

Проведём эксперимент, который покажет, как разрастается опухоль в организме. Для этого нам понадобится: сахар, сода, спички . Для разрастания опухоли нужна глюкоза (сахар), когда опухоль растёт, вокруг образуется кислая среда (сода). При смешивании и поджигании соды и сахара, мы наблюдаем процесс разрастания опухоли.

2.1. Брошюры профилактических мероприятий. Первичная профилактика – меры по предупреждению онкологических заболеваний, которые представляют собой, в первую очередь, самостоятельное поддержание людьми собственного здоровья на высоком уровне. В развитых странах серьёзное отношение к здоровью – распространённая практика. Это объясняется не только личной

ответственностью населения, но и из соображений экономии. По результатам изученного материала и проведённого анкетирования были составлены рекомендации по профилактике рака легких. Они были распространены и среди учащихся и коллектива лицея. И среди родительской общественности.

Заключение.

Рак легких является одной из основных причин смертности на земле. В ходе написания дипломной работы нам удалось наиболее подробно изучить данное заболевание, его причины возникновения, методы диагностики, а также профилактику заболевания.

Основными причинами возникновения заболевания являются: табакокурение (активное и пассивное); радиоактивное излучение; вирусы, которые способны вызывать рак легких (вирус папилломы человека, JC вирус, ВК вирус и цитомегаловирус); пылевые частицы. Анализ данных литературы показывает, что основными критериями определения степени онкологического риска для опухоли легкого являются: генетическая предрасположенность и модифицирующие факторы риска – экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся: курение, загрязнение окружающей среды канцерогенами и профессиональные вредности.

В ходе работы были выделены несколько рекомендаций по профилактике данного заболевания:

  1. Отказ от курения и алкоголя;

  2. Минимизируйте контакт с тяжелыми металлами и пылью;

  3. При работе во вредных условиях (цехи, заводы и т.д.) используйте средства защиты органов дыхания (маски, респираторы и т.д.);

  4. Необходимо рациональное питание;

  5. Своевременное лечение воспалительных заболеваний легких;

  6. Прогулки на свежем воздухе;

  7. Вести здоровый образ жизни.

Многие люди в настоящее время, считают поход к врачу пустой тратой времени и даже не задумываются, что их халатное отношение к своему здоровью может привести к необратимым последствиям.

Так же было сделано предложение произвести активизацию населения к прохождению необходимых медицинских обследований и диспансеризации.

  • Организовать в ЛПУ кабинеты, где будут проводиться лекции о профилактике рака легких;

  • В больницах установлено новое оборудование для исследований, усовершенствовать рентген кабинеты, флюорографические кабинеты;

  • Вести санитарно-просветительную работу в виде размещения информации на стенгазетах, брошюрах, буклетах;

  • Вести широкую пропаганду ведения здорового образа жизни

  • Произвести активизацию населения к прохождению необходимых медицинских обследований и диспансеризации.

Данный проект направлен, прежде всего, на то, чтобы каждый задумался, ведь в списке больных раком может оказаться, и он сам.

Литература.

  1. Бахлаев, И. Е. Рак лёгкого/ И. Е. Бахлаев, А. П. Толпинский. - Петрозаводск: Учебное издание, 2015 г.

  2. Блохин, Н. Н. Наука против рака / Н. Н. Блохин. - М.:Знание, 2017г.

  3. Ваиль, С.С. Роль хронических воспалительных процессов в возникновении рака лёгких. С.С. Ваиль // Вопр. онкологии. – 2014г.

  4. Ганцев, Ш.К. Онкология:Учебник для студентов медицинских вузов[Текст]/ Ш.К.Ганцев. - М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2014г.

  5. Грушко, Я. М. Рак лёгкого и его профилактика / Я.М. Грушко // Вопр. онкологии. – 2015г.

  6. Гуринов, Б.Н.Канцерогенные вещества в воздухе города и меры профилактики: в кн.:VIII, т. 2. /Б.Н. Гуринов. – Л.:Междунар. противор. конгресс.2015г.

  7. Деларю, В.В. Губительная сигарета/ В.В. Деларю. - М.: Медицина. 2018г.

  8. Мерков, А.М. Рак лёгких и курение/ А.М. Мерков // Вопр. онкологии. – 2014г.

  9. Орловский, Л. В. Задачи противораковой пропаганды / Л. В. Орловский. - М.: В кн.: Сборник материалов по противораковой пропаганде. Просвещения. 2006г.

10. Петров, Н.Н. Профилактика рака и предраковых заболеваний/ Н.Н. Петров. - Л.: Медгиз. 2014г.

11. Рак легкого: клиника, диагностика, лечение / Е.В. Кижаев . – М.: Бином. 2015г.

12. Трахтенберг, А.Х. Клиническая онкопульмонология [Текст]/ А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. - М.: Гэотар медицина. 2016г.

13. Углов, Ф.Г. Рак лёгкого / Ф.Г. Углов. - Л.: Знание. 2015г.

14. Чаклин, А.В. Краевые особенности распространения злокачественных

Опухолей. А.В. Чаклин. - Л.: Медгиз. 2017г.

15. Чаклин, А. В. Организационные мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака лёгких / А. В. Чаклин // Вопр. онкологии. – 2015г.

16. Чиссов, В.И. Онкология/ В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова. - М.: Гэотар медицина. 2016г.

Просмотров работы: 6