XXIII Международный конкурс научно-исследовательских и творческих работ учащихся
Старт в науке
Разработка функционального пельвиобрахиального ортеза верхней конечности
Автор работы награжден дипломом победителя I степени
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
Введение
Существует большое количество заболеваний позвоночника различных этиологий и патогенеза. Одной из наиболее распространенных проблем является нарушение осанки, в том числе по сколиотическому типу. Данный недуг в наибольшей степени присущ детям в возрасте до 15-16 лет [1] и может являться предвестником сколиоза.
Сколиоз – это многоплосткостная деформация позвоночника.[2] Для него характерны деформация позвоночного столба в сагиттальной (сглаженность физиологических изгибов) и фронтальной плоскостях (патологические право- и левосторонние дуги искривления), а также торсия и ротация тел позвонков. По статистике, в России сколиозом страдают около 37% детей. Причины заболевания различны: ими могут быть внутриутробные пороки развития, родовые травмы, дистрофия мышц, повреждения спинного мозга, метаболические расстройства, чрезмерное асимметричное вертикальное воздействие на позвоночник, длительное пребывание в неправильной позе. Последние две являются наиболее частыми.[2]
Стоит подробнее остановиться на факторе чрезмерного асимметричного вертикального давления. Известно, что при возникновении физических травм у человека может страдать не только поврежденная часть тела, но и другие органы и системы. Так, например, при переломах и травмах верхней конечности и длительной ее иммобилизации (в гипсовых повязках, ортезах), происходит то самое чрезмерное асимметричное вертикальное давление на позвоночный столб. Таким образом, страдает еще не сформированный позвоночник ребенка. Ношение гипсовой повязки может быть продолжительным, следовательно, на позвоночный столб практически постоянно оказывается сильная асимметричная нагрузка, что повышает риск развития сколиотической дефомации.
Также при постоянной вертикальной нагрузке создается давление на межпозвонковые диски, причем также асимметричное. Таким образом вохникает риск развития спинальной невралгии (невоспалительное поражение периферических нервов, возникающее вследствие механических ущемлений), межпозвонковых грыж (патологическое состояние, при котором деформируются межпозвонковые диски, которые, в свою очередь, могут приводить к механическому сдавлению окружающих структур). Таким образом, подобное асимметричное вертикальное давление на позвоночный столб также может способствовать развитию и/или обострению остеохондроза позвоночника у взрослых.
Целью данной работы является разработка модели ортеза для использования при переломах и травмах верхней конечности, минимизирующего асимметричное статическое вертикальное воздействие на позвоночный столб детей и взрослых, возникающее вследствие длительной иммобилизации поврежденной конечности в гипсовых повязках и ортезах, для профилактики развития и прогрессирования заболеваний позвоночника.
Для достижение поставленной цели необходимо выполнить следующие задачи:
1. Выяснить изменения биомеханики позвоночника при вертикальной ассиметричной нагрузке при гипсовой иммобилизации верхней конечности;
2. Провести анализ иных ортопедических приспособлений, предназначенных для иммобилизации верхней конечности;
3. Разработать и смоделировать собственный ортез для иммобилизации верхней конечности, учитывающий особенности биомеханики всего опорно-двигательного аппарата (в частности, позвоночника) при использовании данного ортеза.
ГЛАВА 1. ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ГИПСОВОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.1 Биомеханический анализ
Как было сказано ранее, ввиду ассиметричной статической вертикальной нагрузки на ось позвоночника ношение гипсовой повязки при лечении травматических повреждений верхней конечности может оказывать отрицательный эффект на осанку пациента (нарушение осанки, сколиоз), особенно ребенка, а также на состояние межпозвонковых суставов и дисков (остеохондроз, грыжи Шморля) у взрослого пациента.
4
3
2
1
Рис. 1
На данном рисунке приведен пример анатомического положения человека в проекции сзади. На фотографии юноша в возрасте 14 лет. Данный молодой человек был подобран для чистоты исследования, так как не имеет никаких отклонений, связанных с опорно-двигательным аппаратом.
На картинке приведен пример эталонного положения позвоночника в вертикальном положении. Синими линиями обозначены наиболее важные анатомические ориентиры: линия позвоночного столба (1), линия надплечий(2), линия углов стояния лопаток (3), линия подвздошных костей (4). Данные параметры оцениваются врачом при проведении осмотра пациента с целью выявления патологий осанки и позвоночника.
Теперь рассмотрим изменение биомеханики позвоночника и взятых во внимание параметров при иммобилизации верхней конечности с помощью гипсовой повязки или простой мягкой повязки.
В данном случае возможны несколько вариантов. При первом варианте пациент пытается как бы приподнять поврежденную конечность. Это характеризуется психосоматикой человека: приподнимая руку, как бы прижимая ее к себе, пациент пытается ее «уберечь». Второй вариант элементарно прост и обьясняется обыкновенной физикой: конечность с гипсовой повязкой становится тяжелее и под действием силы тяжести начинает «перевешивать».
1.2 Первый случай
4а
4
3а
3
2а
2
1а
1
Рис. 2
Синими линиями (1,2,3,4) обозначены эталоны параметров, оранжевым цветом (1а, 2а, 3а, 4а) обозначены изменения, связанные с ношением гипсовой повязки (первый вариант). Видна асимметрия надплечий, углов лопаток и перекос таза. Ось позвоночника отклонена влево в грудо-поясничном отделе.
1.3 второй случай
2б
3б
4б
4
3
2
1б
1
Рис. 3
Синими линиями (1, 2, 3, 4) обозначены эталоны параметров, оранжевым цветом (1б, 2б, 3б, 4б) обозначены изменения, связанные с ношением гипсовой повязки (второй вариант). На данном изображении отчетливо прослеживаются отклонения от нормы по всем взятым параметрам (асимметрия надплечий, углов лопаток, перекос таза, отклонение оси позвоночника вправо).
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1
Итак, ввиду ассиметричной статической вертикальной нагрузки на ось позвоночника ношение гипсовой повязки при лечении травматических повреждений верхней конечности может оказывать отрицательный эффект на осанку пациента преимущественно детского возраста (нарушение осанки, сколиоз), а также на состояние межпозвонковых суставов и дисков (остеохондроз, грыжи Шморля) у взрослых.
Проведя исследование, можно заметить, что гипсовая иммобилизация при лечении травматических повреждений верхней конечности действительно оказывает влияние на биомеханику позвоночника.
Исследование доказывает, что наш организм – это единое целое, и от нарушения в работе одного отдела или системы страдают и другие. Именно поэтому задачей современной травматологии и ортопедии является не только лечение заболеваний и травм конкретных отделов, но и одновременная профилактика развития заболеваний других отделов опорно-двигательного аппарата на фоне проводимого лечения.
ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ТОРАКОБРАХИАЛЬНЫХ ОРТЕЗОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
2.1 Общие сведения об ортезах и ортезировании
Орте́з (др.-греч. ορθός — прямой, равный) — внешнее медицинское приспособление, предназначенное для изменения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетной системы[1]: разгрузки, фиксации, активизации и коррекции функций повреждённого сустава или конечности. Это могут быть корсеты, бандажи, аппараты, специальная обувь, стельки и проч. Ортезирование применяется при нестабильности связочного аппарата суставов, травмах при занятиях спортом, артрозе и артрите суставов, в послеоперационном периоде и проч.[3,4]
Традиционно ортезы изготавливают после создания контура конечности с измерениями, чтобы полученное устройство получилось максимально эффективным. Позднее, с появлением пластмасс как материала для изготовления основы ортеза, эта идея потребовала гипсовой формы части тела, для которой нужен ортез. Такой метод до сих пор широко используется в данной отрасли.[2].
Ортезы изготавливаются из различных материалов, включающих термопластики, углеродное волокно, металл, эластичные материалы, ЭВА, ткань и/или сочетания подобных материалов. Некоторые разработки можно купить в ортопедических магазинах; другие являются более специфичными и требуют направления врача, чтобы ортез соответствовал нуждам конкретного пациента (индивидуальное ортезирование). К основным ортезам относят ортопедические брейсы, которые доступны для свободного приобретения во множестве размеров. Они, как правило, легко надеваются или крепятся застёжками на липучках. Одной из их целей является защита от травмы[3].
Также ортезы изготавливаются методом 3D-печати из полилактида (Здравпринт, Россия), полимерного гипса (3M, США) и низкотемпературного пластика (Т Таре Company, Нидерланды)[4].
Одним из важных компонентов комплексной медицинской реабилитации является ортезирование пациентов и инвалидов с травмами и их последствиями, заболеваниями костно-мышечной системы (врожденными или преобретенными), поражением центральной или переферической нервной системы, с ревматическими болезнями суставов и соединительной ткани.
Ортезирование – возможность осуществления профилактики анатомо-функциональных нарушений в результате травмы, операции, с использованием комплексной медицинской реабилитации у пациентов и инвалидов с последствиями травм, оперативных вмешательств и заболеваний костно-мышечной и других систем организма при разной степени выраженности нарушения их функций с применением различного вида ортезов.[4]
2.2.1 Классификация ортезов
1. В зависимости от уровня и сегмента поражения.
2. В зависимости от особенностей технического устройства (шины, лангеты, туторы, брейсы и т.д. ).
3. По механизму воздействия (фиксирующие, компенсирующие, разгружающие и т.д. ).
4. По назначению (профилактические, реабилитационные, лечебные, постоянные, рабочие, спортивные).
5. По функциональному назначению:
- воздействие на деффект: профилактика, коррекция, фиксация;
- для изменения подвижности сустава(ов): ограничение или увеличение;
- для компенсации размеров сегмента(ов): увеличение длины сегмента, исправление формы и объема сегмента;
- для регулирования (управления) нейромышечной функции: компенсирование недостаточной мышечной функции, контролирование мышечной гиперфункции;
- для уменьшения или перераспределения нагрузки на различные отделы костно-мышечной системы: разгружающие, формирующие, корригирующие;
6. По жесткости (эластичные, мягкие, полужесткие, жесткие, комбинированные).
7. По материалу, из которого изготовлены: комбинированные, шинно-кожаные, тканые, из полимерных материалов, металлические и др.
8. По технологии изготовления (серийные, индивидуальные, экспресс-ортезирование).
2.3 Торакобрахиальные ортезы
2.3.1 Бандаж-косынка
Рис. 4
Бандаж-косынка
Бандаж-косынка для поддержки верхней конечности является наиболее простым средством, позволяющим снять нагрузку с поврежденной верхней конечности. Косыночный бандаж на руку применяется для иммобилизации (обездвиживания), как самостоятельно, так и в сочетании с другими ортезами на суставы верхней конечности или гипсовыми повязками.
Данная повязка может быть изготовлена из различных материалов, используемых в современной ортопедии. Прототипом современного ортеза по типу бандажа-косынки является обыкновенная бинтовая повязка, перекинутая через надплечье.
Недостатки:
Данный вид повязки не имеет никаких дополнительных удобств для ношения; совершенно простой механизм действия, основанный на поддержании конечности в перпендикулярном положении и снятия нагрузки с мышц верхней конечности путем переноса веса на грудо-поясничный отдел позвоночника. Ортез асимметричного воздействия, соответственно нагрузка на позвоночник распределена асимметрично. Таким образом, при его использовании страдают асимметрично работающие мышцы спины и, конечно, межпозвонковые диски, на которые оказывается чрезмерная асимметричная нагрузка.
2.3.2 Повязка Дезо.
Повязка Дезо — иммобилизирующая бинтовая/гипсовая повязка, применяемая при несложных переломах ключицы, переломах плечевой кости, вывихах плеча, а также в реабилитационный период [1], фиксирующая плечо и предплечье к туловищу и создающая тягу за плечевой сустав и дистальный отломок ключицы с помощью ватно-марлевого валика, помещённого в подмышечной области[2]. При этом плечо фиксируется на туловище турами бинта, затем повязка охватывает больное плечо, продолжается вниз на спине, огибает локоть снизу и косо направляется вверх в подмышечную впадину здоровой стороны, откуда перекидывается на больное плечо и снова направляется вниз[2].
Названа по имени изобретателя Пьера Дезо – одного из лучших французских хирургов 18 века. Сейчас применяется в усовершенствованном виде – изменилась техника наложения и используемые материалы, за счет чего повысилась эффективность лечения.
Может применяться при лечении закрытых переломов с допустимым смещением отломков. Иногда назначается при ушибах и резаных ранах верхней конечности.
Виды повязок Дезо:
б
а
Рис. 5
а - Классическая (бинтовая) повязка Дезо, б – Гипсовая повязка Дезо
Классическая повязка Дезо ‒ бинтовая. Охватывает несколькими турами бинта больное плечо и туловище, огибает спину и локоть снизу, косо поднимается вверх, под здоровую подмышечную впадину, перекидывается на больное плечо и снова опускается. Крепится булавками или пластырем. Если предстоит долгое ношение, туры бинта прошивают, чтобы они не соскальзывали и меньше растягивались. Часто при переломах повязку Дезо делают гипсовой.
Недостатки:
Слишком тугая бинтовая повязка нарушает кровообращение и вызывает боль. Слишком слабая ‒ не выполняет своих функций. Неправильная фиксация может привести к неправильной/нарушенной консолидации отломков костей. Кроме того, бинт требует систематического ухода. Если он загрязнился или сместился, требуется замена: нужно снять старую повязку и наложить новую, строго не меняя положения со стороны поврежденной конечности.
2) ортез по типу повязки Дезо
Рис. 6
Ортез по типу повязки Дезо
Со временем из-за массы неудобств гипсовых и бинтовых повязок такого типа, были разработаны ортезы по типу данной повязки. Такие ортезы достаточно универсальны, их легко преобрести и они не вызывают трудностей с использованием. Они выполнены из специальной гипоаллергенной ткани, оснащены удобными застежками и фиксаторами.
Недостатки:
Стоит отметить, что оба вида повязки оказывают воздействие на позвоночник больного. Вес и центр тяжести перенесен на спину, что может пагубно влиять на осанку и межпозвонковые диски. Повязка Дезо предназначена для лечения травм одной из верхних конечностей, либо пояса верхней конечности, таким образом, ортез будет ассиметричным, соответственно будет оказывать неравномерную нагрузку на позвоночник.
2.3.3 Абдукционный ортез
Рис. 7
Абдукционный ортез
Абдукционный ортез предназначен для стабилизации поврежденного плечевого сустава в правильном положении для функционирования с отведением под разными углами: 0, 15, 30, 60 и 90 градусов.
Прочная рама из легкого сплава и надежное крепление обеспечивают стабильность и легкость конструкции. Угол отведения плеча легко регулируется благодаря съемным треугольным упорам. К телу прилегает мягкий «дышащий» материал, допускающий гигиеническую обработку ортеза.
Недостатки:
Помимо того, что данный ортез является очень громоздким, нагрузка от конструкции так же перенесена на грудо-поясничный отдел позвоночника. Ортез так же является ассиметричным и оказывает неравномерное распределение массы конструкции на туловище, что также пагубно сказывается на межпозвонковых дисках и осанке.
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2
Существует большое количество торако-брахиальных ортезов верхней конечности. Первоначальные конструкции многих из них берут свое начало еще в древности, но даже несмотря на это они выполнены в полном соответствии с правилами современной травматологии и ортопедии. Данные конструкции и ортезы во многом упростили восстановление после травм и остаются актуальными и сегодня.
Появление и развитие современных модификации давних конструкций ортезов – это важный шаг в развитии не только травматологии и ортопедии, но и медицины в целом, ведь очень важны не только качество и функции медицинских приспособлений для реабилитации, но и удобство их использования и их практичность.
Однако, данные ортезы имеют ряд несовершенств. Проанализировав биомеханические функции самых распространенных ортезов верхней конечности, мы можем отметить, что несмотря на современный подход к их изготовлению и правильный подбор материалов, а также правильную фиксацию пораженной конечности, их единым недостатком является асимметричный перенос нагрузки от поврежденной конечности и поддерживающей ее конструкции на грудо-поясничный отдел позвоночника. Даже при предусмотренном противовесе, в виде дополнительных ремней, опоясывающих фиксаторов и т.д., вся нагрузка перенесена на позвоночный столб. Это есть резкая и непривычная тяжесть для спины. Таким образом, начинают страдать не готовые к такой нагрузке мышцы спины, межпозвонковые диски, либо же такая нагрузка будет усугублять уже имеющиеся заболевания позвоночника.
ГЛАВА 3. ПЕЛЬВИОБРАХИАЛЬНЫЙ ОРТЕЗ.
3.1 Пельвиобрахиальный ортез
В основе создания пельвиобрахиального ортеза верхней конечности, лежит коррекция основного недостатка других торакобрахиальных ортезов – асимметричной загрузки позвоночника и неравномерного распределения веса конструкции.
Сама идея такого ортеза включает практически полную разгрузку позвоночного столба, что отсутствует при использовании классических торакобрахиальных ортезов. Руководствуясь этим, обозначим за нулевой вес для позвоночника его собственный вес и вес туловища, которое он на себе держит. Таким образом, при ношении торакобрахиальной конструкции, создается дополнительный вес для межпозвонковых дисков и позвоночника в целом, к тому же асимметричный. Задачей пельвиобрахиального ортеза является перераспределение дополнительного веса, то есть веса гипсовой повязки или любой другой вспомогательной конструкции, с позвоночного столба на таз, способствуя при этом дополнительной коррекции позвоночного столба за счет разгрузки и даже частичной осевой тракции (подобной тракции при ношении корсета Шено). Такое перераспределение дополнительного веса будет являться более чем рациональным.
3.2 Описание пельвиобрахиального ортеза
6
5
4
3
2
1
Рис. 8
Модель пельвиобрахиального ортеза
Пельвиобрахиальный ортез (от лат. pelvis таз и brachium предплечье) – специальная разработка, представляющая собой системно-функциональный аппарат иммобилизации верхней конечности, позволяющий облегчить вертикальное ассиметричное давление на позвоночник путем переноса нагрузки гипсовой повязки и поврежденной конечности на таз пациента; также снабжен системой, позволяющей выполнять некоторые упражнения восстановительной гимнастики с целью профилактики застоя кровотока и частичной атрофии мышц пояса поврежденной верхней конечности.
Ортез представляет собой округлую жесткую конструкцию(1) («тазовая часть»), представляющую собой по сути нижнюю часть корсета Шено, крепящуюся к тазу пациента, и соединенную с ней посредством специального регулируемого по длине штыря(2) специальную умеренно подвижную «лунку» (3) для поврежденной конечности. Поврежденная верхняя конечность в гипсовой повязке находится в «лунке» и крепится к ней застежкой на липучке(4).
Между выступом, отходящим непосредственно от самой поясной конструкции («тазовой части»), и «лункой» имеется соединяющий штырь, через который и перераспределяется нагрузка от верхней конечности на таз (минуя позвоночник). Штырь оснащен регулятором длины, и врачу требуется правильно отрегулировать длину штыря, чтобы ортез имел смысл. Штырь крепится к «тазовой части» и «лунке» посредством шарнирных аппаратов(5) с ограниченной амплитудой движений и условно напоминает развижную телевизионную антенну.
Так же установка является подвижной, то есть пациент имеет возможность совершать мелкоамплитудные движения в плечевом суставе в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Со стороны здоровой конечности имеется регулируемая «противовесная конструкция» (6), оказывающая коррекционное воздействие на ось позвоночника.
3.3 Анализ пельвиобрахиального ортеза
1. В зависимости от уровня и сегмента поражения: верхняя конечность
2. В зависимости от особенностей технического устройства: ортопедический аппарат
3. По механизму воздействия: компенсирующий
4. По назначению: реабилитационно-профилактический
5. По функциональному назначению для уменьшения или перераспределения нагрузки на различные отделы костно-мышечной системы: разгружающий
6. По жесткости: жесткий
7. По материалу: комбинированный
8. По технологии изготовления: серийный
3.4 Сравнительная характеристика торакобрахиального и пельвиобрахиального ортезов
|
Торакобрахиальный ортез |
Пельвиобрахиальный ортез |
|
|
Ортопедическая рациональность |
+ |
+ |
|
Возможность ранней реабилитации в ортезе |
-+ |
+ |
|
Правильная нагрузка на позвоночник |
- |
+ |
|
Громоздкость конструкции |
+ |
+ |
|
Доступность |
+ |
+ |
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 3
Основываясь на анализе предварительных данных исследования, была произведена разработка и выполнена гипсовая модель пельвиобрахиального ортеза верхней конечности, наглядно демонстрирующая основные функции, характеристики и преимущества данного ортопедического изделия.
Также была проведена сравнительная характеристика торакобрахиального и пельвиобрахиального ортезов верхней конечности. По данным анализа можно увидеть, что наиболее важным преимуществом пельвиобрахиального ортеза следует считать минимализацию нагрузки на позвоночник.
В результате анализа можно считать, что пельвиобрахиальный ортез может быть рекомендован к использованию в современной травматологии и ортопедии и является рациональным не только в плане иммобилизации поврежденной конечности, но и в плане возможности ранней реабилитации пациента, а также профилактики развития и обострения заболеваний со стороны других отделов опорно-двигательного аппарата, а именно позвоночника.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время нарушение осанки по сколиотическому типу, сколиоз позвоночника, остеохондроз позвоночника являются актуальными проблемами во всем мире среди детей и взрослых. Собственное исследование показало, что, помимо наиболее распространенных причин развития нарушения осанки и сколиоза у детей и прогрессирования и/или обострения заболеваний позвоночника у взрослых, имеет место и еще одна причина – чрезмерная асимметричная осевая нагрузка на позвоночный столб при лечении повреждений верхней конечности в гипсовой повязке или ортезе.
Прообразы торакобрахиальных ортезов верхней конечности начали появляться еще в древности, ибо во все времена врачи искали способы наиболее удобной и рациональной иммобилизации и реабилитации. В наше время появилось огромное количество модернизированных конструкций. Проведя собственный анализ, удалось выяснить, что все торакобрахиальные ортезы имеют один огромный недостаток – вес конструкции полностью асимметрично перераспределен на грудо-поясничный отдел позвоночника.
С целью устранения вышеупомянутого недостатка была разработана модель пельвиобрахиального ортеза для функциональной иммобилизации верхней конечности. Особенностями ортеза является практичести полное перераспределение дополнительной нагрузки с грудо-поясничного отдела позвоночника на таз при ношении гипсовой повязки на поврежденной верхней конечности с целью профилактики развития и/или обострения заболеваний позвоночника у взрослых и детей, а также возможность ранней реабилитации пациентов.
Список использованной литературы:
1. А.Н. Бакланов, С.В. Колесов, И.А. Шавырин. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с тяжелыми деформациями позвоночника при использовании винтовых и гибридных металлоконструкций // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 34–43. — ISSN 2311-2905.
2. В.В. Дробышевский. Умер Доктор Шено // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2022. — Т. 10, № 3. — С. 344–345. — ISSN 2309-3994.
3. Официальный веб-сайт проекта A-FOOTPRINT Архивная копия от 21 декабря 2017 на Wayback Machine консорциума европейских исследовательских и изготавливающих организаций в области ортопедии (англ.)
4. Braces and Splints for musculoskeletal conditions Архивнаякопия от 4 декабря 2010 на Wayback Machine American Family Physician. 2010-02-09
5. Хирургия деформаций позвоночника. М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев. Сибирское университетское изд. – Новосибирск – 2002.
6. Бандаж, в хирургии // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
7. Большая советская энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1969—1978.
8. Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — М. : Большая российская энциклопедия, 2004—2017.
9. Р.П. Матвеев, В.А. Асланов "Консервативное лечение первичного травматического вывиха плеча" http://oa.lib.nsmu.ru/files/docs/201512281717.pdf Архивная копия от 13 февраля 2018 на Wayback Machine
10. Перейти обратно:1 2 III. Повязки на верхнюю конечность // Практикум по курсу общей хирургии / Под ред. профессора П. Н. Зубарева. — Санкт-Петербург: Фолиант, 2004. — С. 65. — 240 с. — ISBN 5-93929-102-3.