VIII Международный конкурс научно-исследовательских и творческих работ учащихся
Старт в науке
Заболевания опорно-двигательной системы
Автор работы награжден дипломом победителя III степени
Полная версия работы доступна во вкладке "Файлы работы" в формате PDF
Вступление.
По данным ВОЗ 80 населения нашей планеты страдают различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Проявления патологии чрезвычайно разнообразны.
Статистические исследования, проведенные в различных московских школах 2000-2001гг, показали, что около 90 учащихся в той или иной степени страдают нарушениями опорно-двигательной системы и нуждаются в комплексной коррекционно-профилактической помощи.
Причины прогрессивного ухудшения состояния здоровья детей носят многофакторный характер: учащение стрессовых ситуаций в повседневной жизни детей; гиподинамия, увеличение негативного влияния компьютерной техники; ухудшение питания; повышение нагрузки на организм ребенка факторов экологического риска; значительный рост распространенности среди детей асоциальных форм поведения.
При осмотре спереди определяется: положение головы (боковой наклон и ротация), уровень плеч, форма грудной клетки, степень равномерности развития обеих сторон грудной клетки, симметричность стояния костей таза, взаиморасположение и симметричность нижних конечностей, степень развития и симметричность мускулатуры. При осмотре в профиль определяется: положение головы (наклон вперед, назад), форма грудной клетки, выраженность физиологических изгибов, положение нижних конечностей (рекурвация коленных суставов). При осмотре сзади определяется: общий наклон туловища в одну из сторон, положение головы (наклон ее в одну из сторон), симметричность расположения плеч, пространственное положение внутреннего края лопатки относительно позвоночника (визуально определяемое расстояние от внутреннего края лопаток до позвоночника, уровень стояния углов лопаток), симметричность формы и глубины подмышечных складок справа и слева, отклонение позвоночника от средней линии вправо или влево (расположение линии остистых отростков позвонков),наличие реберного выбухание и мышечного валика, симметричность стояния костей таза, симметричность ягодичных складок, симметричность подколенных складок, симметричность внутренней и наружной лодыжек, форма пяток.
«Сутулость» – увеличение грудного кифоза в верхних отделах при сглаживании поясничного лордоза. Соотношение протяженности физиологических изгибов при этом виде нарушений осанки изменяется в сторону увеличения кифоза.
«Круглая спина» – увеличение кифоза при сохранении нормальной высоты лордоза. Отмечается укорочение грудных мышц, что способствует отстоянию и выпячиванию лопаток наподобие крыльев. Круглая спина нередко образуется после болезни, например, если детям при рахите разрешают рано садиться, у них возникает, так называемый рахитичный кифоз. Рассматриваемый вид искривления позвоночника может возникать также в месте перелома позвонков. В таком случае искривление позвоночника выражено более резко.
«Плоско-вогнутая спина» – усиление лордоза в поясничной области при уменьшении высоты грудного кифоза. Увеличен наклон (угол) таза кпереди, усиливается крестцово-поясничный лордоз. Мышцы брюшного пресса слабые, растянутые, вследствие чего живот выпячивается и отвисает. Мышцы живота, бедер и ног слабые. Этот вид патологии может быть связан с усиленным поясничным лордозом, появившимися в результате воспаления тазобедренного сустава, при детском параличе, связан с неправильным положением ног, неправильным положением грудной клетки и т.д.
«Кругло-вогнутая спина» – увеличение грудного кифоза и увеличение поясничного лордоза. Мышцы спины, живота, бедер и ног, а также связки в этом случае слабо развиты, брюшной пресс постепенно растягивается, формируется отвисший живот, внутренние органы при этом занимают более низкое, чем в норме положение. Кифоз позвоночника имеет тенденцию к стабилизации, наблюдается ограничение дыхательных движений, что способствует снижению функционального состояния системы органов дыхания, что может приводить к частому возникновению пневмоний, туберкулеза легких и т.д.
«Плоская спина» – сглаживание всех физиологических изгибов. Грудная клетка при плоской спине тоже уплощена. Дыхание ограничено, физиологические изгибы позвоночника не формируются, они сглажены, мышцы спины ослаблены. Вследствие чего наблюдается отставание лопаток от грудной клетки и позвоночника. У таких детей легко образовываются боковые искривления позвоночника с соответствующими деформациями грудной клетки. Одной из причин такой патологии является рахит.
«Сколиотический» тип осанки – латеральные отклонения оси позвоночника при сохранении высоты и соотношениях протяженности физиологических изгибов. При этом виде нарушения осанки важно провести дифференцированной диагноз между сколиотической болезнью и сколиотической осанкой.
Основными принципами профилактики и лечения нарушений осанки у детей являются: оптимизация формирования двигательного стереотипа; рациональная и дозированная физическая активность; правильная организация быта и режима дня; Негативное представление о своей внешности Нежелание участвовать в играх со сверстниками Снижение двигательной активности Развитие нарушений осанки.
Число выбывших из стационара с диагнозом болезни опорно-двигательного аппарата по данным «Атласа здоровья» ВОЗ на 100 000 населения Австрия 3 467 Германия 1 680 Франция 1 670 Российская Федерация 976 Испания 710 Израиль 492 Турция 446 Грузия 69
Распространенность отдельных заболеваний ОДА Заболевание Страна Количество зарегистрированных больных в год Источник Артрит США (313,9 млн. человек) 39-42 млн. http://rmj.ru/articles_1599.htm http://r-factor.ru/arthritis.htm Россия (143 млн. человек) 17 млн. http://rusamwellness.com Артроз США 21 млн. Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. – М.: Медицина, 1988. – 237 с Россия 1,5 млн. http://izvmor.ru/article_13473.html Остеопороз США 40 млн. http://www.cigapan.ru/doc/28.htm Евросоюз (506,8 млн. человек) 27,5 млн. http://euromednews.ru/2013/04/rastet-kolichestvo-bolnykh-osteoprozom/ Россия 10 млн. http://www.cigapan.ru/doc/28.htm
Понять, насколько стремительно увеличивается число людей, страдающих болезнями позвоночника и суставов, можно, сравнив статистику советских времен и данные, опубликованные после 2000 года. Так, 80-е гг. прошлого века в СССР среди заболеваний периферической нервной системы от 70 до 90% случаев приходилось на остеохондроз позвоночника. При численности населения в 300 млн. человек ежегодно под диспансерным наблюдением находилось 25 млн. пациентов с различными клиническими проявлениями остеохондроза. Согласно данным разных авторов, более 150 000 человек каждый год уходили на инвалидность в связи с диагнозом «остеохондроз».
Строение мышцы. Мышца состоит из пучков поперечнополосатых мышечных волокон, соединенных рыхлой соединительной тканью в пучки первого порядка. Они, в свою очередь, объединяются в пучки второго порядка и т. д. В итоге мышечные пучки всех порядков объединяются соединительной оболочкой, образуя мышечное брюшко. Соединительнотканные прослойки, имеющиеся между мышечными пучками по концам брюшка, переходят в сухожильную часть мышцы, крепящейся к кости. Во время сокращения происходит укорочение мышечного брюшка и сближение ее концов. При этом сократившаяся мышца с помощью сухожилия тянет за собой кость, которая выполняет роль рычага. Так совершаются разнообразные движения
Функции мышц. Мышцы — это органы тела, состоящие из мышечной ткани, способной сокращаться под влиянием нервных импульсов. Они являются активным элементом опорно-двигательной системы, так как обеспечивают разнообразные движения при перемещении человека в пространстве, сохранение равновесия, дыхательные движения, сокращения стенок внутренних органов, голосообразование и др.
Иннервация мышц. Скелетные мышцы получают двигательную, чувствительную и трофическую (вегетативную) иннервацию.
Висцеральные мышцы, действующие непроизвольно и лишенные поперечных полос, располагаются, прежде всего, в стенках пищеварительной трубки. Они отвечают за перистальтические движения, которые проталкивают пищу в пищеварительном тракте.
Висцеральная гладкая мышца имеет двойную иннервацию— симпатическую и парасимпатическую, функция которой заключается в изменении деятельности гладкой мышцы. Раздражение одного из вегетативных нервов обычно увеличивает активность гладкой мышцы, стимуляция другого — уменьшает.
Строение костей
Скелет как опора несет большой груз: в среднем 60-70 кг (масса тела взрослого человека). Поэтому кости должны быть прочными. Кости выдерживают растяжение почти так же, как чугун, а по сопротивлению на сжатие они вдвое превосходят гранит.
Мягкие части кости не делают ее менее прочной. Клетки костной ткани живут как бы одной семьей, соединяясь друг с другом отростками, как мостиками. Кровеносные сосуды, пронизывая кость и доставляя костным клеткам питательные вещества и кислород, не снижают надежной твердости кости.
В трубчатых костях повышению их прочности служат и различия в структуре по направлению от центра к концам. Трубчатая кость в центре отличается большей твердостью и меньшей эластичностью, чем на концах. По направлению к суставной поверхности структура трубчатой кости меняется от компактной к плотной. Такое изменение строения обеспечивает главную передачу напряжения от кости через хрящ на поверхность сустава.
Снаружи кость одета надкостницей, которую пронизывают кровеносные сосуды, питающие кость. В надкостнице имеется много чувствительных нервных окончаний, сама же кость нечувствительна.
Полость трубчатых костей заполнена красным костным мозгом, который в течение жизни заменяется желтым (жировой тканью).
Форма костей
Кости отличаются друг от друга по форме и строению. Выделяют кости трубчатые, плоские, смешанные и воздухоносные. Среди трубчатых костей различают длинные (плечевая, бедренная, кости предплечья, голени) и короткие (кости пясти, плюсны, фаланги пальцев). Губчатые кости состоят из губчатого вещества, покрытого тонким слоем компактного вещества. Они имеют форму неправильного куба или многогранника и располагаются в местах, где большая нагрузка сочетается с подвижностью (например, надколенник).
Плоские кости участвуют в образовании полостей, поясов конечностей и выполняют функцию защиты (кости крыши черепа, грудина).
Смешанные кости имеют сложную форму и состоят из нескольких частей, имеющих разное происхождение. К смешанным костям относятся позвонки, кости основания черепа.
Воздухоносные кости имеют в своем теле полость, выстланную слизистой оболочкой и заполненную воздухом. Таковы, например, некоторые части черепа: лобная, клиновидная, верхняя челюсть и некоторые другие.
Форма и рельеф костей зависят от характера прикрепления к ним мышц. Если мышца прикрепляется к кости с помощью сухожилия, то в этом месте формируется бугор, отросток или гребень. Если же мышца непосредственно сочетается с надкостницей, то образуется углубление.
"Сустав – не что иное, как сочленение двух или более костей. Если бы не эти прокладки, мы бы не могли ни ходить, ни наклоняться, ни работать руками и ногами, ни даже ложку в пальцах удерживать Суставы человеческого тела делятся на три группы. Первые – обеспечивают неподвижное сочленение костей (синартроз). Они расположены между костями черепа. Вторая группа суставов (амфиатроз) имеет ограниченную подвижность. К ней относятся суставы позвоночника. И, наконец, самые многочисленные в нашем теле диартрозы или истинные суставы являются полностью подвижными – именно благодаря им мы можем быть физически активными, жить полной жизнью.
Виды суставов.
Истинные суставы делятся на: Блоковидные суставы – движения в них совершаются в одной плоскости, например, вперед – назад. К подобным относят суставы пальцев, коленный и голеностопный суставы (хотя в последнем возможны и небольшие вращательные движения). Цилиндрические суставы – обеспечивают вращательные движения. К ним относят сустав между I и II шейными позвонками и сочленение между головкой лучевой и локтевой костей, образующими локтевой сустав. Шаровидные суставы – дают наибольший диапазон различных движений. Такими сочленениями являются тазобедренный и плечевой суставы. Плоские суставы. Имеют самую простую форму и строение и поэтому обладают весьма скромным и ограниченным объемом движений. Примерами этого сочленения являются суставы запястья и крестцово‑подвздошный сустав. Седловидный сустав – дает возможность совершать движения вперед – назад, раскачивания из стороны в сторону, а также вращательные движения. У человека есть только один сустав такого типа – он расположен в основании большого пальца руки – запястно-пястный сустав. Мыщелковые суставы по объему движений похожи на седловидные. К подобным относят лучезапястный сустав.
Строение скелета
ПозвоночникПозвоночник состоит из позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, сросшихся в одну кость (крестец) и копчика. Эластичность позвоночника обеспечивают межпозвоночные диски (всего их 23). Плечевой поясЕго образуют обе лопатки и ключица, а со скелетом туловища соединяют разные мышцы и связки. В верхних углах лопаток треугольной формы находятся суставные впадины. Тазовый поясСкелет нижних конечностей включает тазовый пояс, и является составной частью скелета туловища. С обеих сторон имеются сформировавшиеся вертлужные впадины суставов бедра.
Нижние конечности и стопыВ бедре одна большая кость - бедренная, в голени две - большая берцовая и малая берцовая кости. Коленный сустав защищает надколенник. Стопы имеют форму свода, поэтому, несмотря на то, что кости стоп малы и легки, они способны выдерживать вес тела. Самая большая и прочная кость человека - бедренная. Длина бедренной кости взрослого мужчины достигает 50 см, а наибольшая нагрузка на нее - 750 кг. Если не брать в расчет самые маленькие косточки человека - слуховые, которые не относятся к пассивному опорно-двигательному аппарату, то гороховидная косточка является самой маленькой. В книгах по анатомии приводятся данные о наличии в скелете человека около 245 костей. Указать точное количество не представляется возможным в связи с отсутствием точного определения кости. Напр., следует ли прибавлять к общему количеству костей 32 зуба взрослого человека? Как считать сросшиеся вместе кости черепа, как одну или как несколько костей?
Основные функции скелета следующие:
1. Опора. Скелет служит жестким, устойчивым к сжатию каркасом тела. Он помогает телу сохранять определенную форму, обеспечивая опору для всей его массы, противодействуя силе тяжести и поднимая тело над землей. Это облегчает передвижение по суше. Внутренние органы оказываются закрепленными и подвешенными к скелету.
2. Защита. Эндоскелет (внутренний скелет) человека защищает внутренние органы. Черепная коробка обеспечивает защиту головного мозга и органов чувств (зрения, обоняния, равновесия и слуха), позвоночник - защиту спинного мозга, а ребра и грудина - защиту сердца, легких и крупных кровеносных сосудов.
3. Локомоция. Скелет, построенный из жесткого материала, служит местом прикрепления мышц. При сокращении мышц части скелета работают как рычаги, и это приводит к различным движениям.
Мышечно-связочный аппарат, прямо участвующий в стабилизации и подвижности коленных/тазобедренных суставов, в процессе длительного артроза или другого суставного заболевания подвергается сильным структурно-функциональным изменениям. Пациенты, которые поступают на протезирование, имеют серьезные виды мышечных атрофий и контрактур. Практически у всех отмечается и тот факт, что гипотрофия мышц и сгибательно-приводящие контрактуры привели к разнице длин конечностей, как следствие, компенсаторному изменению вертикальной позиции тела. Компенсаторный синдром преимущественно проявляется деформацией (перекосом) таза, изменениями в поясничном отделе позвоночника. Нельзя также не оставить без внимания болевой синдром, сопутствующий и без того нелегкой клинической картине.
После эндопротезирования, чтобы новый сустав заработал в полную мощь и без дискомфортных ощущений, нужны месяцы усиленной работы над восстановлением ослабленных мышц. Здесь стоит понимать, что мышечно-связочные поражения, которые зарабатывались годами, даже после идеальной операции к восстановлению приходят не так быстро, как того хотелось бы. Определенные трудности в послеоперационную реабилитацию вносит добавочно и сам операционный процесс, однозначно являющийся травматическим стрессором для организма.
Не будем скрывать, что нередки случаи, когда по прошествии полгода или даже год функциональность конечности остается на неудовлетворительном уровне. То есть, мышцы, являющиеся основными держателями и управителями нового сустава, так и не пришли за время реабилитации в нужную форму. Специалисты информируют, что предрасполагать к подобному исходу может не только некачественная реабилитация после вмешательства, но и игнорирование занятий ЛФК на этапе подготовки к эндопротезированию.
Доказано, что после перенесенной ортопедической операции таким достаточно проблемным пациентам гораздо проще будет восстанавливаться, если их физический потенциал по возможности улучшить еще до замены сустава. Сдвиг балльной оценки состояния значащих мышц, объема движений, опоропрочности в скомпрометированной конечности и прочих параметров даже на немного в положительную сторону – однозначно сыграет в пользу пациента. Как именно? Ортопеды, сопоставив результаты эндопротезирования, пришли к выводу, что у тех пациентов, кто проходил предоперационный спецкурс лечебной физкультуры, как правило:
в целом реализация процесса протезирования технически проходит легче;
в ходе операции достигается оптимально правильная позиционная адаптация компонентов эндопротеза;
лучшая выносливость и податливость скелетно-мышечной системы, суставно-связочного аппарата к последующим послеоперационным мероприятиям реабилитации (к ходьбе на костылях, овладению техник сидения и вставания с кровати, подъема/спуска по лестнице и т. д.);
более плодотворно проходят занятия лечебной гимнастикой, что позволяет нормализовать функции протезированной конечности, закрепить достигнутый результат, вернуть пациенту нормальную трудоспособность в положенные сроки, отведенные реабилитацией;
на порядок реже возникают осложнения (тромбозы, пневмонии, вывихи/подвывихи эндопротеза и др.);
меньшая интенсивность постоперационного болевого синдрома, более быстро проходит регенерация и заживление прооперированных тканей (благодаря предоперационной стимуляции тканевого кровотока, питания и метаболизма посредством ЛФК);
оптимистичнее моральный настрой, стабильнее психико-эмоциональный фон.
Предельно важно особый упор делать на активизацию функций глубоких слоев мускулатуры (тонических), отвечающих за вертикальную устойчивость, правильный баланс тела, преодоление силы тяжести при передвижении и других видах двигательной активности. От их состояния напрямую зависит сила и сократительные способности поверхностно расположенных мышц.
Повышение функциональных возможностей глубоких мышечных тканей перед вмешательством позволит вступить в послеоперационную реабилитацию с более благоприятной базой для разработки конечности и продолжения совершенствования костно-мышечного каркаса. Кроме того, упражнения перед операцией помогут снизить вес людям с ожирением. Как известно, высокая масса тела увеличивает риски тромбоза конечности, воспаления операционной раны, поломки и ускоренного износа эндопротеза.
Средняя оценка тонических мышц на дооперационном этапе у больных с коксартрозами и гонартрозами суставов обычно составляет 45-60 баллов из 100 возможных. Этот диапазон соответствует понятию «плохая мышечная функция». А теперь приведем пример из клинической практики одного из медучреждений. При назначении упражнений ЛФК перед эндопротезированием ТБС, спустя 3-6 месяцев после операции функциональный критерий соответствующего комплекса мышц у всех пациентов составлял уже 85-90 баллов. Такой показатель считается очень хорошим, и это не предел. Однако важно понимать, что высокие результаты после замены суставов достижимы при условии сочетания правильной подготовительной ЛФК, безупречной хирургии и адекватного послеоперационного восстановления.
Рекомендованный список упражнений
Специальный общий комплекс дооперационных физических тренировок перед заменой тазобедренного и коленного сустава, который будет дальше освещен, преследует следующие цели:
сокращение болевого синдрома в рамках существующего объема активных движений у больного;
повышение физиологического тонуса и силовых способностей мышц из группы стабилизаторов нижнего отдела позвоночного столба;
укрепление и усиление мышц, отвечающих за отведение (абдукторы), разгибание и внутреннюю ротацию бедра/колена;
увеличение эластичности мышц-антагонистов – приводящих, сгибающих, ротирующих кнаружи суставы конечности;
достижение большей амплитуды пассивных движений в проблемном сегменте;
подготовка человека к предстоящей лечебной физкультуре после оперативного вмешательства.
Дыхательные упражнения
Начинать занятия врачи-ортопеды рекомендуют с дыхательных упражнений – с отработки базовых элементов глубокого диафрагмального (брюшного) и реберного (грудного) дыхания. Дыхательные упражнения помогают:
улучшить баланс поступления кислорода и углекислого газа в организм;
укрепить и очистить бронхолегочный аппарат;
стабилизировать нервную и сердечно-сосудистую систему;
наладить функции органов пищеварения, улучшить показатели содержания сахара в крови;
активизировать обменно-трофические процессы в истощенных мышцах опорно-двигательного аппарата;
разблокировать, раскрыть зажатые позвоночные отделы;
подтянуть брюшные и грудные мышцы, что тоже очень важно перед эндопротезированием;
урегулировать общий метаболизм, способствуя избавлению от лишнего веса;
зарядить энергией и повысить местный/общий иммунитет.
Сначала выполняем дыхательную гимнастику, используя технику брюшного дыхания, затем переходим к тренировке грудного дыхания. Итак, приступим.
Диафрагмальное дыхание. Занять позицию стоя, ступни ног расположить по ширине плеч. Спину выровнять, насколько это возможно для пациента. Голова «смотрит» прямо (не опущена и не закинута). Через нос медленно и глубоко вдохнуть воздух, при этом контролируем, чтобы диафрагма опускалась вниз, а живот надувался. Далее выдыхаем воздух через рот, подтягивая диафрагму кверху, а живот сдувая. На выдохе создавать напряжение в мышцах живота, достигая максимального его втяжения. И снова переходим к вдоху. Упражнение повторять 8 раз. Если его вам сложно делать стоя, допускается выполнение в положениях лежа на спине или сидя на стуле.
Реберное дыхание. Исходная позиция такая же, как в упр. №1 (стоя). Вдохнуть плавно и глубоко через нос воздух, приподнимая плечи. При этом грудная клетка расправляется и приподнимается, вдыхаемый воздух должен максимально заполнить грудной отдел, брюшной отдел не надувать. После, так же спокойно и через носовые пути, выдохнуть воздух. Выдыхая, плечи возвращать в исходное положение, грудную клетку сокращать, одновременно втягивая живот до максимального предела. Чередуем вдохи/выдохи. Количество повторений упражнения – 8 раз. Разрешается данный вид зарядки делать сидя на стуле.
Упражнения для тренировки костно-мышечного аппарата
После зарядки, осуществляемой дыхательным центром, пациент переходит к занятиям, непосредственно направленным на совершенствование костно-мышечного аппарата.
Контроль лордоза поясницы. Лечь на спину, нижние конечности согнуть в коленях, ступни стоят на полу чуть шире ширины плеч, руки лежат вдоль туловища. На вдохе, не отрывая таза и головы от пола, приподнять грудную клетку, одновременно прогибая кверху область люмбального лордоза. Задержаться на несколько секунд и на выдыхании неспешно возвратиться в начальную позу, втягивая внутрь мышцы живота. Задача – сделать 8 раз упражнение.
Тренировка переднебоковой части брюшной стенки, внутренней поверхности бедер. Исходное положение – лежа на спине, ноги согнуты в коленном отделе, руки по швам. Произвести отведение правой конечности (в неизменно согнутом виде) в правую сторону до пола. Противоположная нога в этот момент стоит на месте. Медленно возвратить ногу назад в исходную позу. Отводящее действие произвести по такому же принципу и левой нижней конечностью. Количество повторов – до 20-50 раз.
Зарядка для напрягателей широкой фасции бедра, ягодичных и икроножных мышц.
Повернуться на бок, ноги выпрямленные, располагаются одна на другой. Одна из рук находится под головой, вторая (верхняя) – перед грудью, ладошкой опирается о пол. Поднять верхнюю ногу, чтобы угол внутреннего межбедренного пространства приблизительно составлял градусов 30. Удерживать поднятую конечность до 3 секунд, затем медленно приземлить, снова поднять и опустить, и так до 50 раз. По окончании повернуться на противоположный бок, по аналогии работаем с другой ногой.
Лечь на спину или бок, ноги в прямом виде находятся на поверхности. Обе ноги помещают в специальное амортизирующее кольцо из эластичной резины, которое располагается чуть выше щиколоток. Выполнять сокращения отводящих тазобедренных мышц путем поочередных концентрических (через взаимоудаление конечностей) и эксцентрических движений (через их приближение друг к другу). Осуществить подряд 10 подходов.
В положении «на спине» поднять две ноги вверх, ладони рук фиксируют тазово-поясничный отдел. Из позиции «ноги вместе» осторожно развести конечности в противоположном друг от друга направлении так, чтобы расстояние между стопами составило примерно 40 см. После ноги вернуть в и. п. (свести друг к другу). Это упражнение свободное, тренажерный инвентарь в виде резинового кольца не требуется. Желательно выполнить до 8 упражнений.
Разработка повздовшно-поясничных и ягодичных мышц. Принять удобное положение – лежа на боку; нижняя рука под головой, верхняя перед грудью с опирающейся о пол ладошкой. Приступаем к упражнению: верхнюю ногу сгибаем в колене до образования прямого угла, при этом желательно стопой этой же ноги создавать поддерживающую фиксацию, опираясь на подлежащую конечность в районе колена. Ось «рабочей» ноги должна образовать параллель с плоскостью пола. Зафиксироваться в этом положении на несколько секунд, занять и. п. Повторить до 20 раз. Переместиться на иной бок, исполнить зарядку противоположной конечностью.
Работа над квадратной поясничной мышцей и бедренных мышцах-аддукторах. Исходное положение – аналогичное предыдущему упражнению. Поднимать выпрямленные и сложенные вместе две ноги вверх, отрывая от пола примерно на 30 градусов. Выполнить до 15-30 подъемов на одном боку, в промежутке однократно задержаться в позиции поднятых ног на 10-20 сек. Идентичный тренировочный цикл реализовать на другом боку.
Проработка мышц-выпрямителей хребта, мышц ягодиц и пресса. Это – известное упражнение под названием «лодочка». Делается оно из положения лежа на животе, руки располагаются на полу впереди себя. Синхронно поднимать разом обе руки и обе ноги, плавно отрывая их от пола. Опуститься и расслабиться, повторить «лодочку» 10-20 раз. Единожды, между сетами, нужно будет зафиксироваться в верхней точке на 20 сек.
Гимнастический прием для обширного комплекса мышц туловища. Исходная поза – на четвереньках с упором на колени и прямые руки. Выполнить единовременно подъем правой руки (перед собой) и выпрямленной левой ноги (кзади), голова смотрит на кончики пальцев руки. Задержаться на 5 секунд, возвращение в изначальную позу. Теперь так же осуществить поднятие левой верхней и правой нижней конечностей. В общей сложности делается до 20-40 повторений.
Упражнения на растяжку коленных и тазобедренных суставов.
И. п. – горизонтальное положение, лежа на спине. Привести в согнутое состояние одну ногу в коленном отделе, обвив ее кольцом рук. Подтянуть колено к груди как можно ближе. Дополнительно можно голову, плечевую и воротниковую зону оторвать от пола и направлять к колену. Задержаться в максимальной растяжке на 20-45 секунд, опустить туловище и конечность. Произвести растяжку в отношении другой ноги. На каждую из нижних конечностей требуется по 8 повторов.
Эта физическая задача технически схожа с предыдущей, но с одной лишь разницей – подтягивать нужно сразу оба колена к грудной клетке, обхватив их вместе руками. Позу фиксировать столько же, количество повторений тоже 8 раз.
Принять лежачую позицию на спине, ноги прямые, лежат на полу. Правую ногу, сгибая в колене до прямого угла, осторожно двигать в левом направлении, как бы перекрещивая туловище. Плечелопаточная область спины, затылок должны оставаться в плотном контакте с поверхностью пола. Задержаться в «перекресте» на 5-7 сек, затем делаем аккуратный возврат в первоначальную позицию. Перейти на правую ногу, четко следуя описанной системе исполнения. Суммарно для обеих ног рекомендуется выполнить 16-20 упражнений.
Подняться с пола; стать ровно, выровняв ноги по линии плеч; ладони рук расположить на бедрах. При выполнении этой задачи можно придерживаться за любую боковую опору, например, стену, стол, стул. Сделать передний выпад левой ногой (ступня полностью на полу), почувствовать растяжение на тыльной части сзади стоящей ноги (пятка задней ноги оторвана от пола, опора приходится на передний отдел подошвы). Фиксируем позицию 5-7 секунд, возвращаемся назад в первичное положение. Далее аналогичный выпад кпереди с удержанием делается правой ногой. Каждой конечностью сделать 7-10 выпадов.
Важные советы, меры предосторожности
Первостепенно, что необходимо сказать, – к физическим нагрузкам на этапе подготовки целесообразно приступать за 3 месяца до предполагаемой даты операции. Крайний минимум – за 1,5-2 месяца. Позднее начало не возымеет на должном уровне запланированного лечебно-профилактического эффекта. И в идеале хотя бы первые 5-10 занятий провести в условиях специализированного отделения медучреждения под контролем инструктора по ЛФК.
Следующий момент, требующий внимания. Предложенный комплекс упражнений – оптимальный вариант для подготовки пациента к замене сустава эндопротезом. Его составляли опытные специалисты с учетом особенностей патологических нарушений, распространенных среди пациентов с артрозами тазобедренных/коленных суставов. Однако данная программа упражнений не является единственно обязательной для выполнения, она может быть заменена на другую или откорректирована лечащим специалистом. Принцип индивидуального подхода всегда в приоритете.
Если пациент сам выбирает для себя данную тактику ЛФК (в том числе любую другую), он обязан обсудить с доктором возможность и особенности ее применения в конкретном медицинском случае.
Прежде чем приступить к занятиям, тщательно изучите первостепенной важности очередные аспекты.
На время занятий одевайтесь в легкую и растяжимую одежду, не стесняющую движений. Оптимальное время для выполнения тренировок – утреннее, через 1,5-2 часа после завтрака.
После дыхательной гимнастики, приступая к основным физическим занятиям, не забудьте о предварительной разминке. Разминка не указана в освещенном комплексе ЛФК! Сначала подготовьте тело к физнагрузкам в течение 10 минут, чтобы избежать нежелательных травм и добиться максимального эффекта. Несколько упражнений для разминки для примера:
сидя на стуле, шагание ногами взад/вперед;
стоя на полу, осторожные махи попеременно ногами (без рывков) назад, вперед, в сторону;
приведение/отведение от себя и на себя голеностопа из положения лежа или сидя на полу;
приемы на сгибание/разгибание по очереди конечностей с легким скольжением пятки по полу или подошвой одной ноги вдоль большеберцовой кости противоположной ноги;
из лежачего положения поочередное поднятие конечностей вверх на 20 см от пола;
сгибание/разгибание конечностей в коленях из положения лежа на животе и др.
Общие рекомендации
Осуществление тренировок обязано быть регулярным. Не пропускайте зарядку без веских на то оснований, тренируйтесь каждый день. Работайте в спокойном темпе, движения должны быть максимально мягкими и без рывков. Следите за правильным дыханием.
Соблюдайте принцип постепенного наращивания нагрузок. Нельзя, не будучи хорошо подготовленным физически, сразу бить рекорды по количеству повторов, которые указаны в каждом пункте освещенного упражнения. Начинайте с посильного минимума, постепенно расширяя число повторений. Например, из 8 указанных повторов, для начала уж лучше сделать 3-4, но качественно и без перегрузки, а в последующем прибавлять по одному или больше упражнений, ориентируясь на самочувствие.
При выполнении лечебной гимнастики внимательно контролируйте свои ощущения, не допускайте появления новой боли и усиления привычного болевого синдрома. Развивающаяся, нарастающая боль – признак того, что срочно необходимо снизить интенсивность или частоту выполняемого упражнения, возможно, вообще закончить на этот день занятия. Если боль, вызванная тренировкой, более 2 часов сохраняется, нужно временно отказаться от ЛФК и как можно раньше обратиться к врачу за консультацией.
Восстановление коленного сустава – этапы и сроки
Реабилитация коленного сустава после получения травмы начинается уже с первых дней и проводится параллельно с лечением. Разделить ее можно на три основных этапа:
Иммобилизационный. В этот период на конечность накладывается гипс, повязка или ортез, чтобы обездвижить ее и обеспечить правильное срастание костей и связок. Реабилитация направлена на восстановление кровообращения, устранение отеков, уменьшение болевого синдрома. Цель: не допустить образования спаек, развития мышечной атрофии и тугоподвижности самого сустава.
Постиммобилизационный – в этот период снимается гипс или фиксирующая повязка и начинается постепенное восстановление функций колена. Реабилитация предполагает проведение мероприятий, направленных на устранение атрофии мышц, восстановление костных структур и мышечного объема.
Тренировочный – в этот период происходит полное восстановление и функций, и тканей поврежденного сустава, координации движений, а также постепенная адаптация к привычным повседневным нагрузкам.
На разных этапах восстановления используются такие основные методы:
Физиопроцедуры для облегчения состояния пациента, уменьшения отечности и болей: электрофорез, магнитотерапия, УВЧ, воздействие ультразвуком и лазером;
Мануальная терапия – массаж, акупунктура, стимулирующие кровообращение в тканях, поддерживающие их тонус, эластичность и массу;
Лечебная физкультура – комплекс специально подобранных упражнений помогает быстрее восстановить координацию движений, вернуть подвижность конечности в полном объеме;
Тепловые процедуры – это лечебные согревающие ванны, парафиновые аппликации, озокерит.
После завершения реабилитационного лечения в больнице больному рекомендован закрепляющий курс лечения в санаторно-курортных заведениях.
Полное восстановление суставных тканей после повреждения и функций конечности происходит через 8-12 месяцев, когда пострадавший возвращается к своей прежней активной жизни.
Сама же реабилитация занимает от двух до шести месяцев – это определяется тяжестью травмы, добросовестностью пациента, с которой он выполняет предписания врача, и грамотностью самого врача.
Упражнения для восстановления позвоночника
Чтобы излишняя нагрузка не причинила вреда, стоит соблюдать следующие правила:
В течение первой недели выполняйте упражнения медленно, не прилагайте особых усилий.
Начинайте с 2–3 повторов каждого упражнения, постепенно увеличивая до 10.
Каждый раз начинайте с малой амплитуды, постепенно переходя на максимальную.
Если вы чувствуете неудобство или утомление, прекратите на время выполнение упражнений.
Перед каждым упражнением желательно дать себе немного передохнуть.
Помните: все упражнения выполняются строго в комплексе.
Вытягивание
Эффективно воздействует на часть нервной системы, которая ответственна за работу головы, глазных мышц и нервы. Хорошо прорабатывается мышца шейного отдела позвоночника.
Лягте на пол лицом вниз, ноги на ширине плеч. Поднимите таз и выгните спину дугой, как кошка. Опирайтесь только на пальцы ног и ладони. Колени и локти постарайтесь максимально выпрямить.
Затем опустите таз и поднимите голову. Опустив таз максимально низко, затем не спеша поднимите его как можно выше, при этом следует выгнуть спину и снова повторить.
Если все сделали правильно, вы почувствуете значительное облегчение за счет расслабления позвоночника.
Скручивание
Хорошо укрепляет мышцы грудного отдела позвоночника и воздействует на нервы, ведущие к печени. Налаживает работу почек.
Лягте на пол лицом вниз, подняв таз и выгнув спину. Постарайтесь опираться на пальцы ног и ладони.
Поверните таз максимально вправо, при этом опуская бок как можно ниже. Все повторите с поворотом в другую сторону.
Старайтесь делать упражнение как можно медленнее.
Мостик
Тренирует мышцу поясничного отдела позвоночника. Расслабляет позвоночный столб и стимулирует восстановительный процесс межпозвонковых дисков.
Сядьте на пол, сделайте упор на руки, ноги согните.
Приподнимите таз, а потом и все тело, чтобы позвоночник был в горизонтальном положении, и опуститесь.
Выполнять упражнение следует ритмично.
Растяжка
Тренирует мышцу поясничного отдела позвоночника, восстанавливает баланс организма, растягивает позвоночник.
Лягте на спину. Согните колени и обхватите их руками. Оттолкнитесь и покачайтесь таким образом.
Одновременно, поднимая голову, попробуйте дотронуться подбородком колен. Такое положение попытайтесь удержать в течение 5 секунд.
Ходьба на четвереньках
Самое важное упражнение для растяжения, укрепления и тренировки связок ягодичных мышц.
Необходимо лечь на пол лицом вниз. Поднимите как можно выше таз, при этом выгните спину дугой.
Опора должна быть на прямые ноги и руки, голова опущена. В таком положении, на четвереньках, походите 5–7 минут.
Пол Брэгг рекомендует сначала заниматься ежедневно. Как только появятся нужные улучшения, можно сократить количество занятий до 2 раз в неделю.
ЛФК при сколиозе у детей
Ребенок ложится на спину, выпрямляет ноги, руки – вдоль туловища. Далее одновременно поднимает обе руки вверх, касаясь пола и максимально вытягивая позвоночник. Обе лопатки тоже должны прижиматься к полу. Хорошо потянувшись, опускаем руки обратно, и так несколько раз.
Лежа на спине, сгибаем руки в локтях и прижимаем к телу, одновременно упираясь локтями в пол. Поднимаем грудную клетку вверх, стараясь прогнуть позвоночник как можно сильнее. Задержавшись в таком положении 1-2 секунды, опускаемся снова на пол. Повторять нужно около 5-6 раз.
Лежа на спине, руки нужно согнуть в локтях, кисти положить на пояс. Далее поднимаем одну ногу вверх, не сгибая, и вытягиваем носок насколько возможно. Опускаем эту ногу, поднимаем вторую. Повторять нужно 5-6 раз.
Выполняем упражнение «лодочка». Ложимся на живот, выпрямляемся, руки вытягиваем вперед и соединяем вместе. Теперь нужно одновременно оторваться от поверхности ногами и руками, напрягая мышцы спины. Тянемся руками и носочками 2-3 секунды, после чего опускаемся на пол и расслабляем спину.
Выполняется в положении сидя. Нужно выпрямить спину, вытянуть ноги перед собой, а потом согнуть одну ногу и рукой притянуть колено к груди. Выгибать спину нельзя, носок второй ноги следует старательно вытягивать вперед. Держать позу несколько секунд, затем вернуться в прежнее положение. Повторить с другой ногой.
Лежа на спине, ноги сгибают и подтягивают колени к груди. Обхватывают их руками и поднимаются в положение сидя. Спину нужно держать прямо, плечи расправить, поднять подбородок. Выполнять не меньше 3 раз.
Выполняется стоя. Берем в руки гимнастическую палку и заводим за спину. С обеих сторон палку удерживаем согнутыми руками. Теперь необходимо одновременно потянуть оба конца палки вперед, прижимая ее к спине и оставаться в таком положении секунд 10-15. Можно походить так по кругу, выполнить несколько наклонов в стороны, приседания.
Лежа на животе, вытягиваем руки вперед и берем гимнастическую палку. Напрягая мышцы спины, поднимаем корпус вверх и отрываем палку от пола на 10-15 сантиметров. Опускаемся и расслабляем мышцы. Повторять минимум 5 раз.
Стоя у стены, нужно плотно прижаться к поверхности головой, плечами, ягодицами и пятками. Плечи должны быть расправлены, подбородок поднят. В такой позе следует оставаться около минуты.
Выполняется на четвереньках. Одну ногу вытягиваем как можно сильнее назад и наклоняем корпус к полу, стараясь прикоснуться грудной клеткой к поверхности. Подбородок нужно держать поднятым. Возвращаемся в исходную позицию и повторяем с другой ногой. Достаточно по 2 упражнения для каждой ноги.
Садимся на пол, ноги подгибаем под себя. Наклоняемся вперед, максимально вытягивая руки и касаясь ладонями пола. Остаемся в такой позе на 4-5 секунд, выпрямляемся.
Сидя на полу, вытягиваем ноги перед собой, ладонями упираемся в пол за спиной. Одну ногу сгибаем в колене, подтягивая к себе, и опускаем обратно, одновременно сгибая вторую ногу. Спина должна оставаться прямой, плечи расправлены.
Хорошие результаты дают растягивания на шведской стенке, фитболе, упражнения «ножницы» и «велосипед».
Очень полезно при сколиозе ходить с книгой на голове: стараясь удержать книгу, ребенок тренирует мышцы спины и шейного отдела, выравнивает осанку. Делать это нужно хотя бы раз в день, по 5-10 минут.
Профилактика сколиоза
Чтобы предупредить заболевание, необходимо как можно раньше приучать детей к физической активности: делать регулярно зарядку, отдавать предпочтение активным, а не компьютерным играм, больше проводить времени на свежем воздухе. Обязательно контролируйте, сколько времени ребенок проводит перед телевизором, компьютером или с гаджетами, ведь именно это провоцирует развитие сколиоза чаще всего.
Детская кровать должна соответствовать росту ребенка, быть максимально удобной. Матрас рекомендуется выбирать ортопедический, в меру жесткий, чтобы позвоночник не прогибался во время сна.
Стол, за которым ребенок занимается, и стул должны также выбираться по росту, быть устойчивыми и удобными. Когда малыш сидит за столом, контролируйте его осанку.
Физкультура при сколиозе однозначно улучшает состояние больного, но ограничиваться только ей не стоит. Желательно использовать, как минимум еще и определенные профилактические меры. К ним относятся:
Лечебный массаж при сколиозе.
Деторсионные виды упражнений.
Йога при сколиозе 1, 2, 3 и 4 стадии рекомендовал себя также весьма эффективно.
Упражнения доктора Бубновского.
Плавание.
Выполнение определенных видов упражнений в тренажерном зале при сколиозе также допустимы, единственный момент, на которые стоит обратить пристальное внимание, это правильный подбор движений.
Езда на велосипеде и катание на лыжах.
Самая важная общая рекомендация при этом виде болезни это максимально избегать асимметричных упражнений.
Вот что важно соблюдать в повседневной жизни, людям страдающим сколиозом, чтобы лечение было максимально эффективно:
В положении сидя следить за тем, чтобы позвоночный столб находился в вертикальном положении.
Не допускать позы с закидыванием ноги на ногу.
Садясь на стул кресло или диван нога, а точнее, ступня должна полностью находиться на полу. Такая поза будет анатомически правильной. В соответствии с этим, выбирая мебель, отдавать предпочтение той, у которой сиденье находится на высоте от пола не больше длины голени.
При необходимости соблюдать определенный сидячий режим в течение длительного промежутка времени, необходимо каждые 20–30 минут вставать и выполнять легкие разминочные движения. Это позволит избегать застойных явлений в спине и во всем организме.
На протяжении всего периода бодрствования, как минимум один раз в два часа, выполнять прогибы спины взад-вперёд. Также можно выполнять упражнения, имитирующие подтягивание.
При необходимости проводить длительный период времени в положении стоя, переминаться с одной ноги на другую ногу. Так можно делать каждые 10–20 минут. Это позволит избежать стресса всей спины.
Стараться не носить тяжести, больше 3 кг для женщин и 5 кг для мужчин при любых проблемах со спиной, включая и искривление позвоночного столба.
Если все же возникла необходимость поднять определенный вес, то стараться распределите его в обе руки равномерно.
Для сна подбирать ортопедический матрас, имеющий среднюю жесткость.
Также необходимо выбирать правильную подушку небольшого размера. Сон на подушке должен быть также в правильной позе. На изделие должна находиться только голова – исключи такую позу, при которой и плечи, и часть спины тоже ложится на подушку.
Коррекция сколиоза у детей и подростков должна сопровождаться правильным анатомическим креслом за рабочим письменным столом. Так как дети в школьный период и период дальнейшего обучения проводят достаточно много времени за компьютером и письменным столом.
Комплекс упражнений при сколиозе
Лечебная физкультура при сколиозе должна выполняться в определенной последовательности. Это позволяет организму правильно подготовиться к нагрузкам и достичь определенного эффекта.
Ниже приведен комплекс упражнений при сколиозе в домашних условиях, выполняя который можно добиться существенного улучшения или полностью избавиться от проблем со здоровьем.
Разминка
Упражнения ЛФК должны начинаться с разминки. Она направлена на разогрев мышечной массы и включает в себя следующие упражнения.
Фиксация позвоночного столба в природном положении. Для того чтобы выполнить это упражнение нужно встать к стене, прижавшись пятками, ягодицами, лопатками и затылком. Зафиксировав позу, сделать несколько шагов вперед, сохраняя ровное дыхание и поддерживая спину, голову и ягодицы в таком состоянии.
Медленные приседания. Приседать нужно с расставленными на ширину плеч ногами. При движении вниз, руки должны выбрасываться плавно вперед и занимать положение горизонтально полу. Делается вдох. При поднятии корпуса вверх выполняется выдох.
Круговые движения плечами при полностью расслабленных мышцах спины и шеи.
Вытягивание позвоночника. Принять правильное свободное положение с опущенными руками. Затем плавно нужно поднять вверх руки и максимально вытянуть позвоночный столб и корпус вверх. Стараться также тянуть вверх макушку. Не стоит вставать на носочки. Затем медленно опустится вниз и руки вытянуть вдоль тела, совершая выдох.
Такие упражнения для спины при сколиозе должны выполняться обязательно перед каждым основным комплексом и на протяжении 5–10 минут.
Базовые симметричные упражнения
Махи ногами из положения лежа, имитирующие движение ножниц. Ноги должны быть приподняты над поверхностью пола приблизительно на 30–45°. Для того чтобы легче было делать это движение, нужно совершать несколько подходов. Длительность каждого около 30–40 секунд. Количество подходов нужно постепенно наращивать начиная от 1, для неподготовленных физически людей. Доводя постепенно до 4 в каждую сторону.
Встать на четвереньки и не убирая ладони с пола, сесть ягодицами на пятки. Затем, ладонями перемещать корпус в горизонтальной плоскости, передвигая то в правую, то в левую сторону. При этом совершается своеобразное, волнообразное движение. Начинать от 3 раз в одну сторону, заканчивая постепенно 10 повторами.
Ещё одно упражнение при сколиозе позвоночника в домашних условиях – это прогибы его вверх и вниз из положения на четвереньках. Это так называемое упражнение «кошка», которое хорошо всем известно.
Пресс для задних мышц спины. Это тип движений можно выполнять, совершая тренировку при сколиозе в тренажерном зале. Для этого используется специальное приспособление. Но с успехом его можно выполнить и дома. Для этого достаточно положить довольно большую (толстую) подушку на пол. Лечь на нее верхней частью бедер и низом живота. При этом верхняя часть корпуса должна быть приподнятой над полом. Далее, необходимо совершать плавные движения корпусом вверх. Руки при этом можно либо положить за спину, либо сомкнуть замком на затылке. Это упражнение способствует усилению поясничных и грудных мышц спины, которые должны поддерживать позвоночный столб в правильном положении, не допуская его деформации. Это упражнение для исправления сколиоза, как и все предыдущие, необходимо выполнять по нарастающей. То есть начиная с малого количества повторов, постепенно наращивая их число.
Растягивание мышц спины, плечевого сустава и задней поверхности бедра. Встав на четвереньки поднимать попеременно накрест лежащие ноги и уроки, доводя их до горизонтального положения.
Лечь на пол, раскинув руки перпендикулярно к телу и повернув их ладонями вниз. Ноги при этом должны быть согнуты в коленях, а стопы быть плотно прижатыми к полу. На счет раз повернуть колени вправо, стараюсь их максимально близко подвести к полу. Одновременно с этим голова поворачивается влево. На счет 2 вернуться в исходное положение. На счет 3 повторить все те же самые действия, но только симметрично в другую сторону. На счет 4 вернуться в начальное положение. Повторять действия от 5 до 10 раз в каждую сторону.
Заключительная часть
Для того чтобы эффективно корректировать сколиоз, гимнастика должна заканчиваться заключительной частью. Именно в этот период происходит расслабление мышц и облегчается их напряженное состояние после нагрузки.
Сесть на пол, обхватив максимально плотно колени руками. Плавно перекатываться от затылка до копчика на спине. В это время происходит массаж всего позвоночного столба, в нем улучшается кровообращение, тем самым нормализуется питание костно-мышечных структур в спине.
Ходьба на пятках заведенным и за спину руками, которая должна продолжаться до 1 минуты. Стараться при выполнении таких шагов держать спину максимально вертикально.
Ходьба на носках при поднятых вверх руках. Также время выполнения около 30–60 секунд.
Ходьба на месте с поднятием бедренной части как можно выше. Время выполнения то же что и в первых двух типа ходьбы.
Нормализация дыхания любым удобным способом. Как правило, этому способствует одновременное выполнение со вздохом поднятия рук вверх. Тогда как на выдохе руки опускаются вновь вдоль тела.
Практическая часть.
Ученики кружка робототехники сконструировали приборы для измерения расстояния до плечей и угла сгибания колена.
Прибор номер 1 имеет два ультразвуковых датчика, которые измеряют расстояние до плечей и выводит данные на экран. Данный прибор помогает выявить наличие сколиоза и примерно определить его степень. Это нужно для того, чтобы назначить соответствующий комплекс упражнений.
Прибор номер 2 измеряет угол сгибания локтя или колена и выводит данные на экран. Этот прибор поможет людям в постоперационном периоде. Измерения помогут подобрать соответствующий комплекс упражнений для реабилитации пациента.
1
2
ИСТОЧНИКИ:
https://cyberleninka.ru/article/v/dooperatsionnaya-podgotovka-patsientov-k-endoprotezirovaniyu-tazobedrennogo-sustava
https://www.allinahealth.org/health-conditions-and-treatments/health-library/patient-education/total-hip-replacement/preparing-for-surgery/before-surgery-exercise-program/
https://vch.eduhealth.ca/PDFs/FB/FB.863.Ex37.pdf